非肌松条件下地佐辛在宫腔镜手术中喉罩置入全麻中的应用

万来文

（上海市奉贤区中医医院麻醉科上海201400）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）30-0101-02

宫腔镜手术是一种广泛应用于妇科疾病的微创诊疗方法。因其手术时间短，过去往往是静脉全麻，面罩加压给氧控制呼吸。喉罩因其使用方便，操作简单，对咽喉部和气管的刺激小，置管应激反应轻，从而广泛地应用于宫腔镜手术的全麻中。在非肌松条件下，我们将宫腔镜手术病人用地佐辛复合丙泊酚对照芬太尼复合丙泊酚进行全麻诱导，观察喉罩置入期间对血流动力学的影响以及临床效果，以供临床参考。

1.资料与方法?

1.1一般资料

选取宫腔镜诊疗手术患者60例，（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，排除严重实质性器官疾病患者以及不适合使用和近期使用阿片类患者。按麻醉方式不同分为地佐辛组（D组）和对照组芬太尼组（F组），每组30例。

1.2麻醉方法

术前常规禁饮禁食6～8h，无术前用药。进入手术室后开通上肢静脉，持续监测MAP、HR以及SpO2。D组缓慢静注0.15mg/kg地佐辛，2mg/kg丙泊酚，F组静注1.5ug/kg芬太尼，2mg/kg丙泊酚，面罩加压给氧，流量6L/min，嘱患者深呼吸，待患者呼之不应，睫毛反射消失后置入大小合适的经典型喉罩，如漏气明显调整位置重新充气，确认喉罩位置正确后连接呼吸机。如呛咳及体动明显加深麻醉后再置入。如插入失败静注0.3mg/kg罗库溴安，再试行置入喉罩。麻醉维持：均以3mg·kg-1·min-1的速度静注丙泊酚维持。

喉罩定位标准（1）通气罩充气时，甲状软骨和杓状软骨上方稍隆起；（2）加压通气时呼吸道通畅且无漏气；（3）胸部听诊呼吸音清，喉结两侧为清晰的管状呼吸音；（4）自主呼吸时，呼吸囊膨缩正常，胸腹无反常呼吸运动。

1.3观察项目和指标

（1）记录麻醉开始诱导时（T0）、诱导结束时（T1）、置入喉罩时（T2）、扩宫颈时（T3）、拨除喉罩时（T4）等时间点的BP、HR、SpO2。（2）喉罩置入时的下颌松弛度（1分：完全松驰；2分：轻度抵抗；3分：下颌紧但能够张开；4分：下颌紧闭）、呛咳、体动、喉痉挛的例数。（3）一次性置入的例数。（4）观察术后0.5、1h、2hRamsay镇静程度评分（RSS）及镇痛评分(VAS)；（5）观察术后24h内恶心呕吐、头晕及呼吸抑制（SpO2＜90%）等不良反应的例数。

Ramsay镇静程度评分标准：1分，焦虑或烦躁不安或两者均有；2分，合作，定向力正常，安静；3分，仅对指令有反应；4分，入睡，但对击眉间或强声刺激有敏感反应；5分，入睡，但对击眉间或强声刺激反应迟钝；6分，无反应，呼唤不醒。2～4镇静满意，5～6分镇静过度。

VAS评分：0分为无痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛；0～3为镇痛良好，3～4分为基本满意，5～10为镇痛差。?

1.4统计方法

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。?

2.结果?

两组患者的性别年龄体重均无统计学差异（p＞0.05）。与诱导前相比，二组患者置入喉罩前即刻MAP下降明显（P＜0.05），两组之间D组HR在T1、T2、T3时明显提高于F组（P＜0.05）（见表1）。两组喉罩置入时的下颌松驰度、一次性置入的例数、手术时间均无统计学意义（P＞0.05），术后两组头晕恶心呕吐的发生率差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2、表3）。两组术后PSS评分差异均无统计统计学意义（P＞0.05）（见表4）。两组VKS评分差异均有统计学意义（P＜0.05）（见表5）。

3.讨论

近年来，宫腔镜手术患者麻醉其间大多采用喉罩插管通气代替面罩加压给氧，从而使呼吸管理更加方便，但麻醉诱导时往往使用肌松药，这样带来了苏醒时间长，肌松药相应的副作用等相应问题。我们在非肌松条件下置入喉罩，从而可避免相应的问题，有利于病人的术后恢复。

喉罩通气操作简单、容易，安全性高且不会造成气管和声带的机械损伤，对血压和心率影响较小，术后咽痛，声音嘶哑等并发症发生率明显降低。临床实践表明喉罩可以在不应用肌松药情况下成功插入[1]。本研究也证实了这一点。

宫腔镜手术时间短，但扩宫，牵拉宫颈和宫内操作时疼痛较为剧烈，部分患者引起反射性迷走神经亢进，出现类似人工流产综合征的反应[2]，因此我们静脉全麻以丙泊酚复合阿片类镇痛药为主。

在相同情况下，地佐辛的镇痛强度与吗啡相当[3]，而芬太尼的镇痛度约为吗啡100倍，这样推测芬太尼的镇痛强度约为地佐辛100倍，与0.15mg/kg的地佐辛的等效镇痛剂量的芬太尼剂量应为1.5mg/kg。有研究证实，地佐辛用于全麻气管插管，0.15mg/kg剂量能维持全麻气管插管诱导期间血流动学的稳定，达到有效的麻醉研究，抑制气管插管所造成的心血管反应[4]，因此本研究采用了0.15mg/kg地佐辛和等效镇痛剂量1.5mg/kg芬太尼进行对比，在麻醉诱导喉罩置入前后及手术结束喉罩拨管前后，D组患者HR均比F组高且有显著性差异，表明地佐辛在患者体内维持时间较长，在麻醉诱导期间能有效维持患者的血压、心率稳定[5]。

地佐辛静脉注射血浆深度达峰值，作用持续时间3～6h，能有效缓缓术后宫缩痛[6]。其镇痛效应强，在镇痛的同时还具有镇静作用，基本上不产生药物依赖性[7]。本研究D组在术后0.5，1h，2h的RSS和VAS评分显著优于F组。非肌松条件下地佐辛复合丙泊酚在喉罩全麻宫腔镜手术中麻醉效果满意，能有效维持血流动力学稳定，有效缓解术后宫缩痛，缓解术后焦虑等不良反应，值得临床推广。

【参考文献】?

[1]周军，孟凡民，裴旭星.麻醉诱导时靶控输注丙泊酚抑制插入喉罩反应的半数有效浓度[J].临床麻醉学杂志，2012，28（5）:457-459.?

[2]李步龙，李明睿，詹红，等.小剂量瑞芬太尼复合丙泊酚用于无痛人流术[J].实用麻醉学杂志，2006，22（1）:78.?

[3]杨海慧，黄焕森，魏兵华，等.地佐辛用于妇科腔镜手术麻醉维持的可行性[J].中国当代医药，2012，32（19）:97-98.?

[4]闫诺，杨程，陈宁.地佐辛用于全麻气管插管诱导的可行性研究[J].海南医学院学报，2011，17（4）:558-560.

[5]欧智，黄胜，陈世鸿，等.地佐辛诱导下喉罩置入全麻对妇科腹腔镜手术患者心率及血压的影响[J].临床合理用药，2016,9（2）:108-109.

[6]段砺瑕，李晓玲.地佐辛注射液的药理作用及临床应用[J].中国新药杂志，2004,13（9）:851.?

[7]陈宁,杨程,余剑波.镇痛药物使用手册[M].天津：天津科学技术出版社，2011:1-6.