残胃癌小脑幕转移1例病并文献复习

柳燕董扬扬庄奕煌

柳燕董扬扬庄奕煌

（福建省泉州市第一医院肿瘤科福建泉州362000）

【关键词】胃癌脑膜转移

【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）23-0139-02

1.病例资料

患者，男性，57岁，因“诊断残胃癌3个月，入院化疗”为主诉于2014.10.13入院。3个月前因上腹部闷胀不适，伴双下肢浮肿住院。查胃镜示：毕罗II氏胃切除术后，残胃癌。病理：（残胃吻合口）腺癌（中-低分化）。腹部彩超：中上腹混合性包块（残胃Ca？），腹腔、腹膜后多发低回声结节（肿大淋巴结？）腹腔积液。诊断：残胃癌伴腹腔多发转移，行全身化疗4周期，方案为“多西他赛70mg，d1+奥沙利铂100mg，d2+亚叶酸钙100mg，d2-4+5-FU500mg+5-FU2750mg，CIV”。化疗过程顺利。本次入院拟行第5周期化疗。既往15年前因上消化道穿孔行“胃大部切除术”。查体：T36.5℃，P78次/分，BP91/53mmHg，颈软，浅表淋巴结、心、肺、腹未见异常。专科检查：腹部平坦，中上腹见一长约15cm的手术疤痕，愈合好，腹肌软，中上腹轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。入院查血常规、生化全套大致正常。免疫检查：CEA312.08ug/ml，CA19-97.76u/ml；腹部CT：1、残胃癌，腹膜后多发肿大淋巴结，与旧片大致相仿；肝内胆管稍扩张2、胸腰椎多发转移。患者入院后予以唑来膦酸抗骨转移治疗，之后出现头痛，呈阵发性、进行性加重，予口服羟考酮镇痛处理，效果欠佳。行颅脑磁共振增强检查：双侧脑室旁及额顶叶脑白质腔隙灶。第二天开始头痛加剧，一天发作十几次，发作时伴全身冒冷汗，小便失禁，偶尔伴意识不清，呼之不醒，心电监护示：心率50-70次/份，BP升高，160/90mmHg，SPO2100%，数分钟后意识恢复，神智清楚。请我院神经内科多次会诊，建议予甘露醇脱水等对症处理，效果不佳。第五天开始头痛时伴人事不醒，全身冷汗，小便失禁，持续时间约2-5分钟，期间心电监护大致正常，予吗啡镇痛处理，之后患者自行清醒，类似癫痫小发作；急诊头颅CT：左侧基底节区腔隙性脑梗塞，老年脑改变。

后重新审阅颅MRI提示小脑上蚓部脑膜异常强化。根据病史、临床表现，辅助检查，目前诊断为残胃癌脑膜转移。建议行全脑照射，家属决定放弃治疗出院。出院3天后患者病逝。

2.讨论

胃癌脑膜转移较少见，占脑膜癌病的0.19%左右[1]，占所有胃癌的0.0.6%[2]。最常见的临床表现为头痛、恶心、呕吐及脑膜刺激征，还可出现神经系统症状，如意识障碍、抽搐、精神症状及神经受累的表现。肿瘤细胞可随血管周围间隙进入脑实质表面导致癫痫发作，精神症状及意识障碍，因临床表现不典型，极易误诊，Sung[3]等分析了54例胃癌脑膜癌病，85%患者首发症状为头痛，58%患者恶心、呕吐。本例患者即以头痛首发，既往无头痛发作，出现症状至死亡时间仅十余天，病情进展迅速，头痛的镇痛效果欠佳，之后出现意识障碍、全身冷汗，小便失禁，持续数分钟。发作期间生命征平稳，数分钟后自行舒醒，查体：颈软、无抵抗。类似癫痫小发作。该患者无明显恶心、呕吐、颈强直、肌力减退、视物模糊等典型症状，眼科会诊视乳头无水肿，眼压正常，对诊断产生一定的干扰。本病发作期间，请我院神经科多名主任医师会诊，因头颅CT及MRI报告未见显异常，考虑脑转移可能，但无法确诊；后重新审阅MRI矢状位增强扫描提示小脑幕转移，建议行腰穿行脑脊液检查，家属拒绝。

因此，要提高对脑膜癌病的认识；对有恶性肿瘤病史，顽固性头痛，口服药物效果欠佳，影像常规检查未见器质性病变的，排除蛛网膜下腔出血，中枢神经系统肿瘤、感染性病变等常见病，应警惕脑膜癌的可能性，应行颅脑MRI增强扫描以及脑脊液检查，有条件的可以行PET/CT检查；头颅MRI平扫和增强扫描结果正常或未见特征性改变，影像学检查不能提示诊断，甚至导致排除颅内肿瘤的诊断[4]。MRI增强扫描部分可见脑膜异常强化，但不具备特征性。Straathof等报道MRI增强扫描的敏感性为76%，但特异性仅77%[5]。

特别是胃癌晚期，胸腰椎多发骨转移，瘤细胞可通过脊髓破坏血脑屏障，造成脑膜转移。既往胃癌患者常见为脑实质转移，头痛持续时间较短，常规MRI增强扫描就可以确诊，但小脑幕转移由于位置较特殊，影像诊断上容易漏诊，不易做出正确的临床诊断，延误病情。

综上所述，胃癌脑膜转移发病率低，临床表现复杂多样，对不明原因的头痛，意识障碍、呕吐、伴神经损害及脑膜刺激征，且CT及头颅MRI平扫未见明显异常者，应高度警惕脑膜转移的可能。应尽早行颅脑MRI增强检查、脑脊液细胞学等检查。特别是肿瘤晚期，CT提示胸腰椎多发骨转移，瘤细胞可通过脊髓破坏血脑屏障，脑膜转移的可能性更大。

参考文献

[1]GiglioP,WeinbergJS,FormanAD,etal.Neoplasticmeningitisinpatientswithadenocarcinomaofgastrointestinaltract[J].Cancer,2005,103(11):2355-2362.

[2]KimMIntracaranialinvolvementbymetastaticadvancedgastriccarcinoma[J].JNeorooncol,1999,43(1):59-62.

[3]SungYongOh,Su-JinLee,JeeyunLee,etal.Gastricleptomeningealcarcinomatosis:multi-centerretrospetctiveanalysisof54cases[J].WorldJGastroenterol,2009,15(40):5086-5090.

[4]李寅珍，脑膜癌病误诊分析（附3例报告），JClinNeurol,April2014,Vol.2,No.2.

[5]StraathofCS,deBruinHG,DippelDW,etal.Thediagnosticaccuracyofmagneticresonanceimagingandcerebrospinalfluidcytologyinleptomenigealmetastasis[J].JNeurol,1999,246-812.