大面积脑梗死58例临床分析

张利萍韩艳侯小艳毋云张利琴刘敏

张利萍韩艳侯小艳毋云张利琴刘敏（焦作煤业集团中央医院内科河南焦作454000）

【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）04-0198-02

【摘要】目的探讨大面积脑梗死的临床特点、预后及防治措施。方法回顾性分析58例大面积脑梗死患者的临床资料。结果58例大面积脑梗死患者存活45例,死亡13例。结论大面积脑梗死患者,死亡率高,适宜病例早期溶栓,迅速控制脑水肿是治疗的关键。

【关键词】脑梗塞治疗大面积

大面积脑梗死临床上常表现为完全性卒中,其病情危重,治疗困难,病死率、致残率高,严重危害患者生命及生活质量。现将我院2009-01-01-2011-12-31收治的58例大面积脑梗死患者的临床资料分析如下。

1临床资料

1.1一般资料以全国第4届脑血管病学术会议修订的诊断标准[1]筛选58例大面积脑梗死患者,并经CT或MRI证实。其中男36例,女22例,年龄33-85岁,平均63岁。其中合并高血压病45例,糖尿病20例,冠心病19例,风湿性心脏病3例,心房颤动17例,短暂性脑缺血发作6例,既往有脑卒中7例,高脂血症42例。

1.2临床表现所有病例均急性起病,活动中起病36例,安静睡眠中起病22例;意识障碍35例(其中昏迷17例),失语32例,伴有头痛呕吐29例,抽搐7例,不同程度肢体瘫痪53例,感觉障碍50例,同向凝视33例,吞咽呛咳16例,视野缺损12例,并发上消化道出血12例,梗塞后出血6例,多器官功能衰竭3例。

1.3辅助检查均经头颅CT或MRI证实为大面积脑梗死。其中额颞顶叶15例,额颞叶20例,额顶叶11例,顶枕叶5例,颞顶枕7例。

1.4治疗方法58例大面积脑梗死患者常规进行尿激酶溶栓治疗、降低颅内压、脑保护等治疗,辅以抗血小板聚集、清除自由基、活血化瘀等综合治疗,同时抗感染、吸氧、控制血压、血糖、防治应激性溃疡、营养支持、保持水电解质平衡等综合措施。

2结果

存活45例,死亡13例,病死率22.4%,其中8例死于脑疝,2例死于肺部感染,1例死于心衰,2例死于多脏器功能衰竭。存活者全部遗留不同程度的肢体瘫痪、语言及智能障碍。

3讨论

本组资料显示大面积脑梗死具有以下临床特点:基础因素以高血压病最多,心房颤动是重要的危险因素,糖尿病、冠心病及风心病也较多见;起病方式传统观点认为脑梗死常见于安静状态下起病,但临床上60%以上的患者在活动中起病,且多表现为突发失语伴偏瘫[2],本组活动起病36例,安静睡眠发病22例,多以急性起病,既可于安静状态起病,也可于活动状态发病。活动状态起病者多起病突然,伴有不同程度意识障碍及颅高压征象,定位体征明显,与脑出血表现相似;部分患者入院时症状轻,1-3d症状迅速进行性加重;一些患者精神反应差,哈欠等脑部缺氧症状明显。对这些患者尤其应该重视,头颅CT、MRI检查能早期明确诊断,对更早期病例MRI弥散加权成像可于发病2h内显示缺血病变,为早期诊断和治疗提供重要信息。溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施,重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tpA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药,目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h或6h[3]。本组资料显示前循环梗死中,病变位于左侧大脑半球38例,右侧大脑半球11例;病死率、致残率高:原因为大面积脑梗死后占位效应及中线移位明显,故脑疝发生率高;且老年患者因随着年龄增大器官功能进一步减退而处于功能不全的临界状态,此时的脑梗死即可影响多器官功能并导致连锁反应[4]本组患者死亡率为22.4%,致残率近乎100%;治疗很困难,并发症多:大面积脑梗死后脑水肿严重,极易形成脑疝,且因昏迷、咽部麻痹等因素致患者进食障碍,营养不良、肺部感染等,利尿等治疗可进一步造成水电解质紊乱,并且加重了肺、心、肾负担,诱发多器官功能衰竭。鉴于以上情况,对于大面积脑梗死患者治疗,笔者建议:脱水利尿等治疗同时注意每日监测肾功、电解质等,及时发现及时纠正内环境紊乱;超过2d不能进食者即给予胃管鼻饲以加强全身营养,提高身体抵抗力;对心肺肾功能差的老年患者,减少甘露醇用量,可用速尿、甘油果糖等代替,有条件时可应用白蛋白;大面积脑梗死患者死因主要是脑疝形成,因此防止脑疝形成并且积极治疗是抢救成功的关键。对于幕上大面积脑梗死的患者,如果对溶栓及综合治疗无效,症状呈进行性恶化,有严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象者,可行开颅减压术;合理控制血糖,不宜降太低,以免加重脑细胞损伤;及时吸痰、清理呼吸道,防止误吸,经常活动患肢、翻身拍背,预防肺炎、褥疮等的发生。

参考文献

[1]中华医学会.全国第四届脑血管病学术会议脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,2.

[2]付亨征.大面积脑梗死32例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2008(1):74-75.

[3]中华医学会.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):148-149.

[4]王大成.老年大面积脑梗死合并多器官功能不全综合征[J].中风与神经疾病杂志,2010,27(7):635-6369(6):379-380.