肿瘤患者PICC的护理

崔翠平张秀丽

崔翠平张秀丽

山东省昌邑市人民医院名261300

[摘要]肿瘤患者需要长期静脉输注化疗药、甘露醇等刺激性药物，反复的静脉穿刺，特别是化疗药物的外渗可引起局部坏死，增加了病人的痛苦，也给护理工作增加了难度。经外周插管的中心静脉导管是经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉和头静脉）穿刺置入的中心静脉导管，其导管最佳的末端位置应在上腔静脉的中下1/3与右心房的接合处。它适用于中长期静脉治疗或营养、化疗、输入高渗性刺激性药物、中心静脉测压及危重患者抢救。Picc具有留置时间长、并发症少、用药方便安全等优点，已广泛应用于临床。

一、操作前准备包括患者术前的评估、物品的准备、核实医嘱和知情同意书并向患者简单介绍操作程序。

（一）患者的评估

1了解患者的用药及疾病状况，如患者的血常规、出凝血时间、血脂血糖等。

2静脉的评估：要求选择的静脉充盈、粗直有弹性、无静脉瓣和静脉炎。选择顺序为贵要静脉－正中静脉－头静脉。因贵要静脉有粗、直、而且静脉瓣较少等特点,故穿刺成功率高,为首选穿刺静脉。

3禁忌症：确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症；确诊患者或疑似对器材的材质过敏；预插管位置有放射治疗史、血栓形成史、血管外科手术史；患者有上腔静脉压迫综合症。

4患者对picc的接受程度向患者做好介绍工作，消除紧张恐惧情绪，以免引起血管痉挛，增加穿刺的困难。

（二）用物准备：picc导管、无菌治疗巾、无菌手套、75%酒精和碘伏、皮尺、20ml注射器、生理盐水100ml1瓶。

二、操作方法

让患者平卧，术肢外展与躯体呈90度。选择穿刺点后测量穿刺点到右胸锁关节到第三肋间隙的长度。测量肘正中上方10cm处的臂围，做好记录。建立无菌区准备物品，穿无菌手术衣，戴无菌手套，并用生理盐水冲洗手套。依次冲洗导管、输液接头，检查导管完整性并用生理盐水浸润导管。病人臂下铺无菌治疗巾，以穿刺点为中心用75%酒精和碘伏以螺旋式各消毒3遍，顺时针和逆时针方向交互使用。消毒范围为穿刺点上下各不小于10cm，左右至臂缘。待干后铺治疗巾暴露穿刺点。助手位于对侧，在预穿刺部位上方扎止血带，嘱病人握拳，使静脉充盈。穿刺者以15-30度角进行静脉穿刺，见回血后，放平穿刺针继续推进0.5-1cm，送入插管鞘。左手食指按压插管鞘前端止血，拇指固定插管鞘，嘱病人松拳，助手协助放松止血带，右手撤出穿刺针后开始送管，送管时要缓慢匀速，避免暴力送管，一次送入长度不宜大于1cm，如送管困难，不可强行送管。可调整穿刺针方向，稍微旋转导管后再轻轻插入。导管送入约20cm左右嘱患者配合向穿刺点侧转头，下颌贴肩，防止导管误入颈静脉。送管完毕后撤出导管鞘和导丝，修剪导管长度，安装连接器，抽回血安装输液接头及封管，固定导管，记录穿刺日期，禁止在导管上贴胶布，可威胁导管强度和导管完整性，导管露出体外部分及导管固定器应全部覆盖在透明敷料内。术后局部压迫止血15－30分或用弹力绷带加压包扎，24小时限制臂部活动.最后行X线检查，确认导管位置与走行，书写护理记录及导管维护记录单，向患者及家属交代注意事项。

三．Picc的护理

1、防止导管堵塞，保持导管通畅每次输液前后必须用10-20ml生理盐水以脉冲式冲管，输注高浓度药物后必须冲管。注意观察接头和导管连接是否紧密。未输液期间必须用肝素液正压封管。

2、防止感染picc每周维护一次，每次维护前都要测量臂围，若臂围＞2cm考虑血栓或静脉炎的出现。冲洗导管后更换接头，实行正压封管。自下而上去除原有透明敷贴，观察穿刺点有无异常。左手提起导管，右手持酒精棉球避开穿刺点1cm处，顺时针去脂，消毒，待干，用碘伏棉球以穿刺点为中心顺时针消毒皮肤，导管，待干。然后再用左手提起导管，右手持酒精棉球避开穿刺点1cm处，逆时针去脂，消毒，待干，用碘伏棉球也以逆时针方向消毒皮肤，待干。第三次消毒方法同第一次，最后用酒精脱脂完全待干后，调整导管位置，无张力放置透明敷料。在记录胶带上标注操作者的姓名和更换日期。

3、健康教育置管后24小时内减少肢体活动，适当增加握拳松拳活动，之后可以从事一般性日常活动，如吃饭、做简单家务等，但时间不宜过长；避免穿刺侧肢体负重，不用这一侧手臂作引体向上、扩胸等活动，勿过度弯曲、伸展；可以淋浴，但应避免盆浴、泡浴，淋浴前先用小毛巾缠绕在贴膜，再用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕至少三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜下有无进水，如有进水及时到医院更换贴膜；平时衣服袖口不可过紧，可取清洁的长筒丝袜一段套在上肢，保护导管，方便穿脱衣服。

四、picc置管后并发症的预防及护理

1、静脉炎包括机械性静脉炎、血栓性静脉炎、化学性静脉炎，其中机械性静脉炎最常见。通常发生在插管后48－72小时，机械性静脉炎的临床表现:沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛，有时可以表现为局部的硬结。形成的原因:选择的导管与血管内径大小不适宜，穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应。樊红苓等研究，采用肝素盐水完全浸泡过的picc导管，具有抗凝血与润滑的作用，可减少置管对血管内膜的损伤，降低静脉炎的发生率[1]。接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉。送管中动作轻柔，尽量匀速运动。在肿胀部位给予隔湿热敷每次30分钟抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状。使用安普贴外贴，合并使用抗生素。血栓性静脉炎主要临床表现：置管部位的肿/渗液，输液速度慢，头颈不适，患肢麻/刺痛感等。选择材质较软的导管，穿刺时争取一次成功，防止反复穿刺对血管内膜造成损伤。送管时动作需轻柔，以免损伤血管内膜。发生血栓性静脉炎时不要急于拔管，以免产生活动栓子。在血管外科，先用picc管将溶栓药物直接作用于栓子处，边溶栓边拔管。嘱患者卧床休息，抬高患肢超过心脏水平，局部热敷，必要时可用弹力袜或用弹性绷带包扎。遵医嘱使用抗凝剂或溶栓剂，每日测量臂围并作好记录，观察患肢消肿情况。若72小时症状未能缓解，应考虑拔管。拔管后，应继续给予湿热敷，并禁止从此部位输注液体。

2、导管堵塞包括血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性导管堵塞的原因：导管末端位置不对或导管发生易位。导管维护不当，冲洗不充分，血液呈高凝状态，胸腔内压力增加等。发生导管堵塞时，要立即进行溶栓.一般在导管堵塞6小时内溶栓，效果较好，对溶栓药物敏感，复通机会较大［2］，其具体操作方法为：将20万单位的尿激酶用20ml生理盐水稀释，抽取1ml,先用20ml注射器抽吸，经三通接头的调节，负压使尿激酶进入导管内，保留30分钟后将导管内的药物和溶解的血液回抽，可反复操作。若脂肪乳堵塞时，可选择用70%的酒精或0.1%的氢氧化钠进行再通。非血栓性堵塞常见原因：维护不当、药物沉淀、脂类堵塞、导管易位。其预防措施为：选择适宜的器材，给以充分、正确的导管冲洗。置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受损迹象，定期复查胸片。

3感染多由于无菌操作不严格或换药不及时等原因引起。保持局部敷料清洁干燥，每周定期进行更换敷料，严格无菌技术操作。若局部感染，可给予庆大霉素8万单位加生理盐水20ml湿敷[3].患者出现不明原因的寒战、发热等症状时，应拔出导管行导管尖端的细菌培养。

4、导管易位其发生率为6.7%[4]，其原因为：固定不佳，胸腔内压力增加，血管穿透伤。其处理原则为不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内推送导管，自行进入的导管可以拔出来固定，每次维护时都要检查导管的刻度并记录。

5、穿刺点渗液或渗血原因可能为病人处于低蛋白血症期，穿刺针头过粗，穿刺位置不好：恰好在活动最深、最多处，或皮肤穿刺点于血管穿刺点过近，压迫位置不正确等。纠正原发病或原因：:遵医嘱治疗原发病，如输注白蛋白、使用纤溶剂、使用止血药，在穿刺点处轻轻加压包扎一段时间；交代病人减少手臂的活动，减少导管自由进出的机会[5]。

6、皮肤过敏多因过敏体质对敷贴过敏或对导管材质过敏，其处理措施为更换敷料种类，严重者可使用安普贴或使用纱布，抗过敏治疗或拔除导管。

五、拔管的护理操作前向患者讲述拔管过程，以缓解患者的紧张心理。患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，嘱患者做深呼气动作.拔管时,不可长距离拉管，轻轻旋转向外退管,速度为2-3cm/s,.按压穿刺点不少于5min，并用无菌纱布覆盖穿刺点24h。嘱患者拔管后24h内尽量减少穿刺肢体活动，以防止出血。.

参考文献：

1、樊红荟肝素盐水有效降低picc插管后静脉并发症的临床研究［J］现代护理，2004，10（12）：1087

2、陈丽萍、崔其亮、林冰清等，新生儿外周穿刺中心静脉导管的堵塞原因及对策［J］中华护理杂志，2003.38.910):781-782

3、谢春雷李春霞诸蕊玉等经外周静脉置入中心静脉导管在神经外科的应用［J］护理研究2004，18（4A）：628

4、于健春王秀荣蒋朱明X线辅助经外周至中心静脉置管与传统中心静脉置管的对比研究［J］中华放射学杂志1999.33（6）：378－380

5、邓伍秀PICC导管在肿瘤病人使用中常见问题与护理对策中国健康月刊2011，09-0065-02