呼吸机治疗成人呼吸窘迫综合征的临床观察及护理

杨礼莲

杨礼莲（河南省商丘市第一人民医院476100）

【中图分类号】R563.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0252-03

【摘要】目的探讨呼吸机治疗成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是由休克、严重创伤、胸部手术、肺的重度感染、中毒性气体吸入等多种原因引起的一种呼吸衰竭等，病症导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭，临床表现为严重的、不易缓解的低氧血症和呼吸频率增加、呼吸窘迫，患者多采用以呼吸机辅助呼吸、行机械通气治疗时科学合理的护理方法，为临床护理提供指导。方法对9例ARDS患者在综合治疗的同时，及时应用呼吸机通气，使呼气末肺容量增加，闭陷了的小气道和肺泡开放，并运用相应的基础和专科护理知识进行观察和总结。结果有效率100％，无自发性气胸的发生，无痰痂形成阻塞气道。结论机械通气为ARDS抢救争取了时间，关键在于掌握机械通气的最佳时机，呼吸观察尤其重要，细致、周到的护理是治疗成功的重要保证。控制通气治疗为基础的综合性抢救治疗措施。而呼吸机治疗期间的整体护理在抢救治疗过程中起着十分重要的作用。

【关键词】呼吸机治疗成人呼吸窘迫综合征临床观察及护理

ARDS的多种发病诱因，严重创伤、中毒性气体及外科手术引起的严重休克等，术后并发ARDS并不少见，其死亡率高达35～90%，为重危患者常见致死原因，我院ICU近3年共收治ARDS患者9例，均予呼吸机辅助呼吸、控制通气治疗，经精心治疗和护理，我院169例各种大手术后、严重创伤、重症肺部感染9例合并ARDS的护理体会。取得了满意的疗效。现将护理观察体会总结如下。

1临床资料

我院2009年5月2011年5月ICU收治各种大手术后、严重创伤、重症肺部感染169例，进行常规监护，合并ARDS9例，其中男性6例，女性3例，年龄42-60岁，各种大手术后5例，严重创伤3例，重症肺部感染1例，死亡3例（33%），治愈6例，治愈率66.7%。

典型病例：何XX，男，58岁，复合外伤，2010年9月6日在气管插管吸入、静脉复合麻醉下行右下肺切除、双上肢肩关节离脱术，术后第二天出现呼吸急促，RR30～50次/分，PO26Kpa，PaCO23.9Kpa，胸片未发现异常，给予鼻导管吸氧（5升/分），血氧仍下降至PO24.6Kpa,PaCO23.5Kpa、用呼吸机辅助治疗（SIMV+PEEP），加强呼吸机通气的观察和护理，抗感染，输入白蛋白减轻间质性肺水肿，2小时翻身拍背一次，保持呼吸道通畅，气管内滴入生理盐水或庆大霉素液，严格控制输液速度，准确记录出入水量，使用利尿剂减轻心脏负荷，上机后患者症状逐渐好转，于2010年9月29日治愈出院。

2护理

2.1术前护理：做好术前指导，向病人介绍手术的情况及手术后咳嗽的重要性，并且训练有效的咳嗽和深呼吸，本文中有一例病人由于术后畏痛少咳嗽，支气管内分泌物堵塞，出现气促，引起低氧血症。

2.2术后做好各项监测；临床上能够早期发现诊断及时处理是抢救，呼吸机治疗是抢救ARDS病人成功的关键。一是呼吸监测；早期病人表现为呼吸急促，RR30次/分以上，呼气时胸骨上窝等凹陷，并可有鼾音，病人多无紫绀，肺部无明显异常发现，中期明显过度通气，呼吸急促浅表而费力，可达40次/分以上，皮肤紫绀或出现玫瑰红色变，吸入高浓度氧后也难以纠正。二是动脉血气监测；ARDS早期PH可正常或升高（>7.45）PaO2正常或稍降低（<8Kpa）PaCO2降低（<4.7Kpa）中期PH升高（>7.45）PaO2、PaCO2降低，晚期PH（<7.35），PaO2严重降低，PaCO2增加（>6Kpa）。三是心功能监测；早期及中期病人心率快，晚期心动过缓和心缩无力，咯粉红色痰，血压下降。四是有效纠正缺氧；有效地纠正缺氧是抢救ARDS的中心环节，通常临床上所见ARDS早期的低血氧症吸入50%高浓度氧可使动脉血氧含量升高，保持在8-9Kpa，当无效时动脉血氧分压持续降低，呼吸窘迫、频数发绀时，尽早使用呼吸机。

2.3呼吸机通气

使用呼吸机是改善ARDS低血氧症的有效方法，必要时加用呼气未正压（PEEP），使用呼吸机时要注意：①确保呼吸道通畅，对于气管分泌物粘稠的病人可用5～10ML生理盐水直接注入气管内进行冲洗稀化痰液。②呼吸机的输出气体应保持在温度32℃相对度100%较为宜。③动物血氧分压只要能维持在8Kpa左右吸入氧浓度就尽量控制在较低水平，以免长时间高浓度氧气吸入导致肺损伤等严重后果。④另外必须注意呼吸机的故障和连接部位的脱落。

2.4加强呼吸机应用指标的监测

在呼吸机应用过程中，报警系统保持开启，定时检查并准确记录呼吸机应用模式及参数，使用参数通常包括潮气量、呼吸频率、氧浓度、呼气末正压、吸呼时间比值、压力支持水平等，同时，应密切观察患者的病情变化，如；意识状态、生命体征、皮肤和粘膜色泽等，并协助医生做好血气分析，加强各项呼吸功能的监测，做好认真、准确的记录，为医生及时调整呼吸机应用模式及各项参数，提供了客观有效的依据。

2.5预防和控制呼吸机相关感染

(1）严格执行洗手制度，减少探视。（2）严格执行无菌操作，如吸痰及各种侵入性检查、治疗时，均应遵守无菌技术原则。（3）定时更换呼吸机管道或使用一次性呼吸机管道。（4）定时翻身、拍背、转换体位，及时吸痰，减少肺内痰液的潴留。（5）气管插管者，气囊充气合适，以免胃内容物误吸。每日可进行呼吸道分泌物的细菌培养和药敏试验，以指导有效使用抗生素。（6）注意观察患者临床表现，监测体温、心率、白细胞计数等。

2.6防止感染

ARDS患者使用呼吸机通气的支持直接死于呼吸衰竭者只占16%，而大多数死亡于继发感染和多器官衰竭，本文介绍3例死亡者，都有继发感染，痰培养1例恶臭假单胞菌，2例绿脓杆菌，感染源主要是在咽腔、鼻腔、咽部的细菌，以及吸引导管、呼吸机管道及室内空气中的细菌等，每天用三氧消毒机或紫外线房间消毒2次，甲醛熏蒸，每周一次，可以减少空气中细菌数量。养成洗手习惯，要求护理完一个患者都要洗手一次，行气管内吸引时应严格无菌操作，用于加温器和雾化器的水或药液一定要求无菌，呼吸机作用中通气管道应严格清洁、消毒、每日更换。最少每2小时更换体位一次，施行理疗，合理作用抗菌素。控制液体输入量；术后补液总量偏多输液过快引起间质性肺水肿会诱发ARDS，本文9例中其中1例因肺叶切除后心肺功能减弱，输液速度过快而发病，因此对开胸术病人术后应控制补液总量和注意速度一般30～40gtt/mim.使用输液泵调至125ml/h，适当输入白蛋白，提高血液胶体渗透压，有利于肺间质水分的吸收，使用利尿剂减轻心脏负荷，准确记录出入量。

3总结

3.1采用呼吸机通气模式和大潮气量辅助呼吸ARDS时肺顺应性降低、生理死腔增大，增加了通气量的需要。我们调整呼吸机潮气量为（10～12）ml/Kg体重，增大潮气量以增加肺气体容量和功能残气量，促进氧合；但增加潮气量时注意控制气道峰压在4.0kPa（40cmH2O）以下，以预防气压伤并发症及减少对血液循环系统的负面影响。在增加潮气量而低氧血症无明显改善情况下，可采用反比呼吸（IRV），1：E≥1：1。

3.2实施呼气末正压呼吸PEEP是ARDS施行呼吸治疗的首选方法。适当的PEEP可增加肺泡及间质压力，减少肺毛细血管内渗出，促使血管外液吸收，减轻肺泡及间质水肿;可使萎陷的肺泡重新膨胀、肺功能残气量（FRC）增加，肺顺应性增加，通气/血流（V/Q）比值改善，从而改善肺换气功能，提高PaO2。一般设置PEEP在5～10cmH2O。反比呼吸时，吸气时间的延长可使平均气道压力和肺充气膨胀时间延长，有利于防止和治疗肺泡萎缩，并使得PEEP用量减少，从而减轻由于PEEP过高对静脉回心血量和心排出量的不利影响。

3.3氧浓度（FiO2）的调节早期应尽快纠正缺氧，以保证重要器官（如脑组织）的氧供。我们早期用100%吸氧浓度，1～2h后将FiO2降至40%～70%，以减少高浓度氧对肺泡的损伤。随后根据PaO2或SpO2调节FiO2。必要时间断、短时间应用100%吸氧浓度。

3.4防治呼吸性碱中毒的护理机械通气治疗中常并发酸碱失衡，采用大潮气量控制呼吸。由于过度通气往往导致呼吸性碱中毒，我们经及时调节吸氧浓度，并适当加长呼吸机与患者气管套管之间的管道长度增加生理死腔量，以增加吸入气体中的CO2浓度，从而有效地纠正呼吸性碱中毒。另外，注意定时复查动脉血气分析，根据血气结果调整通气参数，以保证病人充分的氧气供给及二氧化碳的排出。

3.5呼吸道的护理呼吸道护理的重点在于保持气道通畅和预防感染。应用呼吸机时，注意湿化气道、定时吸痰，防止呼吸管道脱落、扭曲，保持有效通气。吸痰并非遵循每间隔2h抽吸1次的原则，还应根据病人的症状和体征而定，如病人有缺氧症状，肺部听诊有痰鸣音或水泡音，应随时吸痰。痰粘稠不易吸出者，可向气管套管内注入3～5ml湿化液稀释痰液后再进行抽吸。湿化液配制方法为:生理盐水50ml+庆大霉毒8万U+糜蛋白酶4000U。对于气管切开术后病人，除按常规护理外，注意加强呼吸道湿化和吸痰时无菌操作的护理。

3.6心理护理严重胸外伤并发ARDS的病人，由于病情重，气管插管或气管切开应用呼吸机时无法表达意愿，病人常出现心理问题，如恐惧、焦虑、烦躁、悲观等。我们应根据病人的不同心态，耐心做好解释工作，争取病人的理解和配合，增强战胜疾病的信心。同时注意创造安静、舒适的环境，让病人有良好的心情，促进康复。

3.7ARDS是手术并发症，致死原因之一，通过对9例病人使用呼吸机治疗的护理观察体会，在使用呼吸机治疗ARDS中精心的护理、及各项体征指标监测、早发现及时处理，做好细节护理，避免过量输液，合理使用呼吸机，采取有效抗感染措施，积极治疗病因，就能提高使用呼吸机治疗ARDS抢救的成功率，减少ARDS并发症引起死亡。用呼吸机治疗期间的整体护理在抢救治疗过程中起着十分重要的作用。

参考文献

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