不同手术方式治疗复杂胫骨骨折的临床疗效分析

赵双林刘一民李骞

赵双林刘一民李骞（云南省昆明市官渡区人民医院外二科650200）

【摘要】目的：对三种不同手术方法治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效进行研究。方法：以2009年3月至2013年12月在我院治疗的87例复杂胫骨骨折患者为研究对象，随机分为双钢板组、锁定钢板组和外固定组，三组分别采用改良双钢板内固定、锁定钢板内固定、外固定架结合有限内固定三种不同方法进行治疗，对比分析三种手术治疗方法的临床效果。结果：双钢板组手术时间明显长于锁定刚班组和外固定组，相比差异有统计学意义（P＜0.05），而锁定钢板组和外固定组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。三组患者住院时间和术中出血量相比差异无统计学意义（P＞0.05）；双钢板组骨折愈合时间明显长于锁定钢板组和外固定组，相比差异有统计学意义（P＜0.05）；而锁定钢板组和外固定组骨折愈合时间相比差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者完全负重时间相比差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者创伤性关节炎、关节僵直、伤口感染等并发症的发生率相比差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：改良双钢板固定、锁定钢板内固定、外固定架结合有限内固定治疗复杂胫骨平台骨折均获得满意疗效，但各有优点，互为补充。

【关键词】复杂胫骨平台骨折；改良双钢板；锁定钢板；外固定【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）11-0002-02

复杂胫骨平台骨折是指Schactzker分型[1]中的Ⅴ型，Ⅵ型，骨折累及双侧平台、骨干或干骺端，常伴有膝关节周围韧带、半月板以及腓总神经损伤，严重者常见膝关节脱位。目前，复杂胫骨平台骨折治疗方法主要有改良的双钢板固定、锁定钢板内固定、外固定架结合有限内固定，本研究对比分析三种手术方法治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效，现报告如下。

1资料与方法1.1一般资料以2009年3月至2013年12月在我院治疗的87例复杂胫骨骨折患者为研究对象，所有研究对象有明确外伤史，膝关节肿痛、活动受限或伴有内外翻畸形；胫骨上段近膝关节处有明显压痛、可触及骨擦感及异常活动；膝关节正侧位X线片、CT扫描和三维重建可明确胫骨平台类型和移位情况，根据胫骨平台骨折Sehatzker分型标准[1]，为SehatzkerⅤ、Ⅵ型，骨折移位或塌陷大于5-8mm。其中男56例，女31例，年龄年龄22～65岁，平均(45.7±9.3)岁，受伤原因:交通事故伤41例，高空坠落伤29例，重物砸伤17例。Schatzker分型:Ⅴ型53例、Ⅵ型34例，随机分成三组双钢板组、锁定钢板组和外固定组，三组患者一般资料相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2手术治疗方法1.2.1锁定钢板结合内侧加压螺钉手术方法采用腰硬联合麻醉，取仰卧位，采用前外侧或膝正中切口，打开关节腔，清理腔内的血凝块及碎骨块，探查交叉韧带及半月板损伤情况，翻起半月板，暴露胫骨平台关节面，用克氏针临时固定骨折块。使用1～2枚6.5mm松质骨加压螺钉平行关节面从内侧向外侧加压固定,使内外侧平台成为一整体，使平台的宽度恢复，并用C型臂X线机透视见关节面平整及骨折线对位对线满意后,根据骨折情况选择合适长度锁定钢板，将其置于胫骨的外侧，并固定。

1.2.2改良双侧钢板的手术方法采用腰硬联合麻醉，膝前外侧切口和后内侧入路，两切口间皮肤软组织宽应＞7cm。暴露骨折部位，同时显露关节腔；探查关节内韧带及半月板损伤情况，清理关节腔内骨折碎片及凝血块。根据骨折情况选择合适长度的钢板以确保骨折固定可靠。然后选用合适的螺丝钉固定。

1.2.3半环槽外固定架结合有限内固定的手术方法采用腰硬联合麻醉，采用膝前外侧切口或内测小切口，有限暴露胫骨，从半月板下方暴露外侧关节面，检查关节面塌陷情况，用小骨刀通过骨折本身的裂缝或通过在塌陷平台下方3cm骨皮质处开一骨窗撬起塌陷的关节面骨折块连同关节软骨，用点状复位钳牵引复位，使关节面平整，临时用几枚克氏针固定关节面，配合螺钉克氏针做有限内固定，骨缺损部位取自身髂骨植骨，支撑塌陷的关节面。

上述三种手术方法对于合并半月板损伤者均尽力修复,无法修复的破裂部分应作部分切除,韧带损伤者均应一期修复或重建。术后常规放置引流。

1.3术后处理所有患者术后常规抗炎、对症治疗，预防下肢深静脉血栓形成。

1.4统计学方法采用SPSS13.0进行统计学分析，计量资料使用均数±标准差表示，采用t检验进行分析，计数资料采用X2检验，P＜0.05判定差异有统计学意义。

2结果2.1三组患者手术情况比较从表1中可以看出双钢板组手术时间明显长于锁定刚班组和外固定组，相比差异有统计学意义（P＜0.05），而锁定钢板组和外固定组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。三组患者住院时间和术中出血量相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1三组患者手术情况比较2.2三组患者骨折愈合时间、完全负重时间比较从表2中可以看出，双钢板组骨折愈合时间明显长于锁定钢板组和外固定组，相比差异有统计学意义（P＜0.05）；而锁定钢板组和外固定组骨折愈合时间相比差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者完全负重时间相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2三组患者骨折愈合时间、完全负重时间比较2.3观察三组术后并发症发生情况的比较从表3中可以看出三组患者创伤性关节炎、关节僵直、伤口感染等并发症的发生率相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

3讨论胫骨平台髁部为海绵状骨，皮质骨较薄，其参与膝关节的构成，其屈伸运动最大范围约为0°～140°。外观呈马鞍形的胫骨髁近侧关节面要支撑外观呈球形的股骨髁。平台关节面正位呈凹形，侧位呈凸形；胫骨髁间隆起位于内外侧髁之间的非关节面区；在此处附有内侧半月板前角，前交叉韧带，外侧半月板前角，胫骨棘，外侧半月板后角，内侧半月扳后角和后交叉韧带按从前向后顺序排列。外侧平台高于内侧平台，胫骨平台从前向后有大约10°的倾斜角。由于胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁抗压应力弱，当暴力使股骨髁撞击胫骨平台时，常引起胫骨平台骨折。此外，胫骨外髁与腓骨头构成胫腓上关节，腓骨头对胫骨外侧平台后部1/3～1/4关节面起支撑保护作用。

由于膝关节在不同的运动方位时，胫骨平台与股骨髁的关节面接触区也不同；当人体膝关节在伸直或者半屈曲位时，突然受到内外翻暴力作用于不同方位的膝关节时，躯干的重力可延股骨髁直接传到胫骨平台的内侧或外侧髁上，可以产生不同形态的粉碎性骨折，关节面倾斜及塌陷，并常合并关节韧带和半月板的损伤，当膝关节处于屈曲位时，受到内外翻暴力的作用，常造成胫骨内外髁的后部骨折；当膝关节在屈曲外旋位时，受到外翻暴力作用，常引起胫骨外髁的前部骨折。

此外，过伸过屈应力和内外翻应力也可以造成胫骨平台边缘部位的撕脱或压缩骨折，以及前后交叉韧带附着处的撕脱骨折。

改良双钢板技术采取膝外侧切口联合内后方纵行切口的方法，由于在解剖上胫前区是一个相对缺血区[1]，两切口之间皮桥宽应＞7cm[2]才能避开这个缺血区，降低术后切口感染率、皮肤坏死概率，减小骨折端血运的破坏，创造骨折愈合的生物学环境，降低骨折延迟愈合及骨不连等并发症，对高能量损伤的患者，用改良双侧钢板治疗时如对软组织的评估忽视，从而使整体治愈率降低，随之而来的难以治疗的并发症，如感染、内固定失效、皮肤坏死、关节僵硬等。该手术方法由于需要后内侧显露及固定，且固定的钢板螺钉较多，所以手术时间相对较长。

锁定钢板是一种带有螺纹孔的骨折固定装置，这些孔与带有螺纹头的螺钉相扣锁使整个装置一体化，钢板就成为一种(螺钉)角度固定装置，扣锁螺钉可提供更好的锚力，类似建筑中的框架结构。可同时具有锁定和非锁定孔，以供不同螺钉拧入。锁定钢板的固定是完全依靠钢板自身的交锁结构来实现连接，而不依靠骨摩擦力来实现的；对近关节骨折或疏松骨质骨折提供了有利固定手段，使用钢板术后，螺钉不易松动、退出。可对关节面的支撑及整体的稳定性提供可靠的内固定，其骨折的稳定性不受任何一方向应力的影响，复位角度不会丢失,使术后早期功能锻炼成为可能。钢板允许放置在骨膜外与骨头表面可以留有一定间隙，减少钢板对骨界面的应力作用,减少对骨膜压迫和剥离，所以极大改善了血运和骨膜的生长和恢复。

外固定架结合有限内固定治疗复杂胫骨平台骨折有很多优点，外固定架便于调节，术中可在C型臂X线机下闭合复位骨折，对骨折的对位对线情况进行调整及维持肢体长度，术后如发现对位不良可在X线透视下重新矫正。手术具有微创性[3]，不需过多的剥离骨膜及延长切口，血供破坏小，给骨折愈合提供了良好的内环境,有利于骨折早期愈合。与钢板内固定相比手术方法操作简单，可在基层医院推广使用。

外固定器最常见的最严重并发症是针道感染，文献报道其发生率为9.4％-25％[4]。

本研究结果显示双钢板组手术时间明显长于锁定刚班组和外固定组，相比差异有统计学意义（P＜0.05），而锁定钢板组和外固定组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。三组患者住院时间和术中出血量相比差异无统计学意义（P＞0.05）；双钢板组骨折愈合时间明显长于锁定钢板组和外固定组，相比差异有统计学意义（P＜0.05）；而锁定钢板组和外固定组骨折愈合时间相比差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者完全负重时间相比差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者创伤性关节炎、关节僵直、伤口感染等并发症的发生率相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

总之，改良双钢板固定、锁定钢板内固定、外固定架结合有限内固定治疗复杂胫骨平台骨折均获得满意疗效，但各有优点，互为补充。

参考文献[1]SchatzkerJ,McBroomR,BruceD.Thetibialplateaufracture：theTorontoexperience1968-1975[J]．C1inOrthop，1979，(138)：94—104．[2]钟永茂,张官发,唐洪鸿.双切口双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2008,11(3):201-203.[3]庞桂根,王宏川,忻大明,等.闭合复位有限内固定治疗胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志,2003,23:723-727.[4]于仲嘉,刘光汉.单侧多功能外固定支架的临床应用(附2524例报告)[J]．中华骨科杂志，1996,10：221-223.