脑梗塞病人误诊治疗体会1例

谢福榕

谢福榕(浙江省温岭市石塘镇卫生院317513)

患者女，73岁，浙江省温岭市人，农民，因头晕伴左侧肢体无力5小时入院。既往有高血压8年，平时服北京O号降压药，血压控制不详，否认心肝肾疾病和糖尿病，否认肺结核、肝炎等传染病，无手术外伤输血史和药物过敏史，预防接种史不详。头颅CT示：两侧基底节区腔隙性梗塞考虑。查体：一般情况：意识清，P120次/分，R20次/分，BP230/100mmHg，T36.4度，自动体位，急性病容，体重未测，身高未测，查体欠合作。皮肤黏膜：色泽正常，无水肿，无皮疹，出血无。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头部及器官：外形正常，听力初测正常，结合膜无殊，巩膜无殊，瞳孔等大等圆D=3mm,对光反射灵敏，鼻通畅，副鼻窦无压痛，乳突无压痛，口腔黏膜红润，扁桃体正常。颈部：软硬度无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无殊。胸部：外形正常，肋间隙正常，乳房正常。肺脏：呼吸运动，叩诊音清音，呼吸音正常，未闻及罗音。心脏：心率120次/分，心律齐，心音响，未闻及心脏病理性杂音和心包摩擦音。血管：周围血管征阴性。腹部：外形平坦，蠕动波无，腹壁紧张度软，压痛无，反跳痛无，包块未及，肝脏肋下未及，胆囊墨菲氏征阴性，脾脏肋下未及，肾区叩痛无，肠鸣音正常，移动性浊（-）。外生殖器：无畸形。直肠肛门：未检。四肢脊柱：无畸形、红肿、压痛。神经系统专科情况：肌张力四肢肌力膝腱反射Babiski征等见专科记录。言语欠流利，脑膜神经根刺激征：颈项强直（-）、Kerning征（-）、Lasegne征（-）。颅神经I.嗅觉：左右正常。II.视力：左右粗测正常，眼底未见明显异常。III.IV.VI.眼睑下垂：无，瞳孔：左右3mm,形状：圆，眼球突出/内陷无，光反射：直接左右灵敏，间接：左右灵敏，眼球运动：眼球向左运动受限，眼球震颤：无，眼球复视：无。V.面部感觉正常，角膜反射存在，下颌运动对称有力，嚼肌肌力正常。VII眼裂左右8mm,示齿正常，口角对称，皱额对称存在，闭目对称有力，鼓腮对称，吹哨正常，鼻唇沟对称。VIII.听力：左右正常。IX.X.悬雍垂居中，软腭上提对称有力，发声正常，吞咽正常，咽反射正常。XI.肌力正常，胸锁乳突肌转颈对称有力，斜方肌耸肩对称有力。XII.舌位置：口内居中，伸舌左偏，肌力正常，舌肌萎缩无，舌肌纤维震颤无。运动：姿势与步态行走不稳，肌力：左IV级右V级，肌张力正常肌营养情况正常，不自主运动无，舌肌纤维震颤无。指鼻试验：左右不合作，轮替动作：左右不合作，跟膝试验：左右不合作，Romberg试验：不合作。感觉功能检查：深浅感觉无异常，复合感觉：肱二头肌反射左右均（++），肱三头肌反射左右均（++），桡骨骨膜反射左右均（++），踝反射左右均（++），腱反射左右均（++），腹壁左上中下（+++）右上中下（+++），提睾反射存在，两侧髌踝陈挛（-），Babinski左右（++），Hoffmann征左右（-）。植物神经系统及其他无明显异常。辅助检查：血常规：白细胞绝对值13.23*10E9/L，粒细胞群相对值76.01％，粒细胞群绝对值10.07x10E9/L,淋巴细胞群绝对值2.73×10E9/L，淋巴细胞群相对值32.92%，单核细胞群绝对值0.38×10E9/L，单核细胞群相对值4.57%，嗜酸性细胞绝对值0.070×10E9/L，嗜酸性细胞相对值0.86％，嗜碱性细胞绝对值0.050×10Ｅ9/Ｌ，嗜碱性细胞相对值0.66％，红细胞绝对值4.03×10Ｅ9/Ｌ，血红蛋白116.00g/L,红细胞压积35.10％，平均红细胞体积94.40fl，红细胞平均血红蛋白量32.00pg,平均血红蛋白浓度339.00g/L，红细胞分布宽度（％）13.20％，血小板绝对值266*10Ｅ9/Ｌ，血小板压积0.20％，平均血小板体积6.60fL，血小板分布宽度12.30，大型血小板比率23.2%。尿常规：尿胆红素阴性，尿比重1.025，尿酸碱度6.0，尿亚硝酸盐阴性，尿隐血弱阳性，尿酮体阴性，尿白细胞阴性，尿糖阴性，尿蛋白+/-，尿胆原阴性，维生素C5/uL,尿红细胞12/uL,白细胞〈12/uL,黏液丝123/Ul,晶体3/uL。大便常规：阴性,大便隐血阴性。血沉14.0mm/h.。血生化：总胆红素18.5umol/L,直接胆红素２.３umol/L,间接胆红素6.6umol/L,ＡＬＴ11.7U/L，ASＴ15.8U/L，GGT25.3U/L，碱性磷酸酶９５.６Ｕ/Ｌ，总蛋白８３.８g/L,白蛋白45.7g/L,球蛋白38.1g/L，白蛋白/球蛋白1.2,乳酸脱氢酶198.00U/L,胆碱脂酶10321U/L,前白蛋白327mg/L,总胆汁酸2.30umol/L,腺苷脱氨酶11.8U/L，－Ｌ－岩藻糖苷酶2.1U/L,尿素氮7.3mol/L,肌酐97ummol/，血糖5.1mmol/L,尿酸525umol/L总胆醇4.56mmol/L,甘油三脂1.8mol/L,高密度脂蛋白1.32mmol/L,低密度脂蛋白2.18mmol/L,载脂蛋白－Ａ138.00mg/dL，载脂蛋白－Ｂ114.00mg/dL，脂蛋白（a）9.2mg/dL,钾离子3.15mmol/L,钠离子143.0mmol/L,氯化物106.0mmol/L,钙2.65mmol/L,无机磷1.10mmol/L,镁离子0.88mmol/L,肌酸激酶311U/L,肌酸激酶-MB23U/L,肌红蛋白687.7ug/L,a-羟丁酸脱氢酶206U/L,游离脂肪酸174umol/L。甲状腺功能：TSH0.39Uiu/Ml,T30.83ng/Ml,T48.12ug/Dl,free-T32.48pg/mL,free-T41.10ng/dL。肺部肿瘤指标：神经元特异烯醇化酶（NSE）16.97ug/L，角细胞蛋白片段19(CYFRA)3.17ug/L。腹部肿瘤指标：鳞状细胞癌相关抗原（ASCC）1.1ng/mL，甲胎蛋白（AFP）5.62ng/mL，糖类抗原1258.5U/mL，糖类抗原1998.06U/mL，癌胚抗原1.66ng/mL。血糖9.52mmol/L。糖化血红蛋白6.0%。凝血功能：国际标准化值1.02，凝血酶原时间13.3秒，活化部分凝血活酶时间32.1秒，纤维蛋白原3.96g/L，凝血酶时间15.6秒，凝血酶原时间比值1.02，PT正常对照13.10秒，D-二聚体0.46mg/L。Hs—CRP2.86mg/L。心肌酶各项基本正常。敏感肾功能:尿免疫球蛋白G25.30mg/L,尿转铁蛋白3.57mg/L,尿白蛋白60.20mg/L,尿a1-微球蛋白15.00mg/L。心电图，胸片，心脏及双颈动脉彩超均未见异常，肝胆脾胰肾输尿管Ｂ超等检查均未见明显异常．头颅MRI示:两侧半卵圆中心和右侧额叶脑桥软化灶,两侧侧脑室周边白质脱髓鞘改变。

诊断为脑白质病变，高血压极高危组，低钾血症，糖耐量异常。

神经科护理常规：一级护理，绝对卧床，导管吸氧，心电监护，低糖低盐饮食，测血压3小时一次，测血氧饱和度，留置导尿。立刻给于硝酸甘油(扩张冠状动脉血管)20mg，生理盐水针50Ml。用法：4mg/h微泵静推维持（必要时），保持每天血压160/100mmHg左右。给予拜阿司匹林片（抗血小板聚集）0.1qnpc．阿托伐他汀片（调节血脂，稳定斑块）20mgqdpc．氨氯地平片５mgqdac,贝那普利片１０mgqdpc,生理盐水针100mL泮托拉唑针60mg用法：每天静脉滴注连续5天，生理盐水针250ml天麻针500mgx1支，用法：每天静脉滴注连续5天。生理盐水针250ml血栓通针(改善心脑血管微循环)０.2５×2支用法：静脉滴注，一天一次连续5天，生理盐水针250ml胞二磷胆碱针0.510％氯化钾针５ml用法：静脉滴注一天１次连续5天，鼠神经生长因子(营养神经作用)15000Auimqdx5天，10％氯化钾针（补充钾离子）10ml×2支用法：１支/次一天２次口服3天，及其他对症处理．治疗5天后，病情稳定，无头晕，左侧肢体无力明显好转，神志清，无头痛，恶心呕吐．血压维持在169/60mmHg，眼球向左运动受限大大减轻，无眼颤，对光反射存在，面部感觉无异常，两侧额纹对称存在，鼻唇沟对称，伸舌略左偏，颈软，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，两肺音清未闻及干湿性罗音。心率齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛。四肢肌力张力正常，深浅感觉无异常，两侧腱反射（++），双巴氏征（+/-）。敏感肾功能异常，考虑高血压所致，不作特别处理。二次检验：血常规，生化，凝血功能、血糖均正常。病人要求回家疗养，准予出院，出院医嘱:1.注意休息，避免劳累，低盐低脂低糖饮食，2.长期需服降压药（氨氯地平片5mgtidac,贝那普利片10mgqdpc）。3.应长期服用抗血小板凝集药（拜阿司匹林片0.1qdpc）和调节血脂药（阿托伐他汀片20mgqdpc）。4.定期检查肝功能和大便隐血情况，酌情调整药物。