腹腔镜与开腹困难胆囊切除临床疗效分析

朱宗恒1何韵彬1史火喜1张金山2(通讯作者)

1，黄石市爱康医院湖北黄石435000

2，黄石市中心医院普爱院区肿瘤外一科湖北黄石435000

【摘要】目的研究腹腔镜下困难胆囊切除与开腹困难胆囊切除临床疗效比较；方法我科室将310例困难胆囊患者随机分为两组,150例采用腹腔镜下切除胆囊术设为试验组，160例采用开腹切除术设为对照组，对比手术疗效及并发症发生率，采用统计学方法进行分析；结果两组患者比较，试验组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论腹腔镜下困难胆囊切除较开腹困难胆囊切除优势明显，临床疗效及并发症发生率均有明显差异。

【关键词】:腹腔镜下胆囊切除；开腹胆囊切除；困难胆囊

中图分类号R657.4文献标识码A

腹腔镜胆囊切除术(Lc)因其损伤小，恢复快而成为目前胆囊切除的首选术式。随着腔镜技术的发展及临床医生经验的积累，腹腔镜胆囊切除的指征逐步放宽。回顾我院2003年4月-2013年4月，310例困难胆囊腹腔镜下切除与开腹切除的比较，发现适当掌握手术技巧，腹腔镜下治疗困难胆囊临床疗效确切，值得临床推广。

困难胆囊定义目前并无统一标准，一般包括胆囊填满型结石、急性胆囊炎、胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿、萎缩性胆囊炎合并胆囊结石、解剖变异、炎性粘连或手术后粘连致胆囊三角区解剖不清等情况[1,2]。

1.1资料与方法：

将310例困难胆囊病例随机分为两组，一组为开腹手术组（对照组），严格按照《普通外科手术学》标准进行开腹胆囊切除手术。一组为腹腔镜手术组（试验组）严格按照《普通外科手术学》标准进行腹腔镜胆囊切除手术。

腹腔镜手术组(试验组)为150例，其中女性81例，男性69例，年龄20～82岁，平均(49．3士11．2)岁，89例确诊为急性胆囊炎、胆囊结石，119例有胆绞痛发作史，59例有上腹隐痛、消化不良等不典型症状，8例体检时彩超提示：胆囊息肉（直径>1cm），且有胃大部切除等腹部大手术史，无明显临床症状。其中中转开腹手术12例；开腹手术组(对照组)患者160例，其中女性82例，男性78例，年龄18～81岁，平均(48．5土13．1)岁，95例确诊为急性胆囊炎、胆囊结石，110例有胆绞痛发作史，71例上腹隐痛、消化不良等不典型症状，10例体检时彩超提示：胆囊息肉（直径>1cm），且有胃大部切除等腹部大手术史，无明显临床症状。两组病例术前经彩超结合病史均已确诊，21例病例术前因黄疸或胆管扩张等异常指标，进行肝胆胰磁共振水成像检查确诊为胆总管结石。术后病理诊断为胆囊炎性病变或胆囊息肉。两组患者基本资料比较P>0.05，差异无统计学意义（见表1）。

1．1治疗方法：

两组患者术前均准备充分，无明显手术禁忌症，术后给以抗感染营养支持等处理，并给以专科护理和心理辅导。两组患者麻醉方式为：气管插管全麻。开腹手术组：取右侧肋缘下切口，长约12～14cm，依次切开腹部皮肤及皮下各层，钝性分离胆囊三角区，分别离断结扎胆囊动脉和胆囊管，完整切除胆囊。腹腔镜手术组：常规建立气腹，三孔或四孔法建立各操作通道，气腹压力为11～12mmHg，于腹腔镜下钝性分离胆囊三角区，分别离断结扎胆囊动脉和胆囊管，完整切除胆囊。术中大部分患者均留置腹腔引流管，术后3天左右均拔除。

1.2观察指标：

比较两组患者的并发症（远、近期并发症）、手术时间、术中出血量、住院时间、排气时间等。查阅相关文献发现，胆囊切除术后可能出现的并发症包括残余小胆囊、胆囊管残株炎、胆道残留结石（胆囊管残留结石、胆总管结石，左右肝管结石）、术后胆囊床周围粘连、胆管损伤、胆道良胜狭窄、胆囊术后综合症等[10]。其中胆管损伤及胆囊残株病变发生率较高。

1．3统计学方法：

使用SPSS17．0统计软件进行数据分析，采用卡方检验及T检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为显著差异。

2结果：

2.1术中胆管损伤5例(2.25%)，开腹手术组3例(1.87%)，腹腔镜手术组2例(1.33%)；术后随访2年发现25例胆囊残株炎或胆囊管残余结石患者(8.06%)，开腹手术组11例(11.25%)，腹腔镜手术组7例(4.67%)；并发肾功能不全11例(3.54%)，开腹手术组9例(5.62%)，腹腔镜手术组2例(1.33%)；并发呼吸道感染19例(6.12%)，开腹手术组15例(9.37%)，腹腔镜手术组4例(2.66%)；术中切口感染14例(4.51%)，开腹手术组12例(7.5%)，腹腔镜手术组2例(1.33%)。

2.2腹腔镜手术组手术时间、术中出血量、住院时间、排气时间均低于开腹手术组，差异有统计学意义(P<0．05)其中住院时间、排气时间有显著差异。（见表2）。。

3讨论：

伴随着生活水平逐步提高，我国以急性炎症期胆囊结石为主的困难胆囊患者数量逐渐增多，而胆囊结石疾病具有起病急，症状明显、易复发等特征，主要通过切除胆囊对患者进行治疗[3]。相关资料显示，行腹腔镜胆囊切除术，在操作的同时有气腹形成，可增大腹腔内空间，便于清晰显示脏器局部解剖结构，使手术操作变得更为简单，可降低手术难度，减少术中副损伤[4、5]。

我科对近10年来临床收治的困难胆囊随机分组，分别进行腹腔镜和开腹胆囊切除术。通过收集数据进行统计学分析发现：腹腔镜困难胆囊切除术，手术时间、术中出血、住院时间、排气时间及术中术后并发症发生率等方面较开腹困难胆囊切除具有明显优势，差异具有统计学意义，临床疗效确切。在胆管损伤发生率比较中无统计学差异，可能与我科选择样本数偏少有关，在今后的工作我们继续进行相关数据资料的收集工作。

腹腔镜下困难胆囊切除术注意事项：

3.1手术难度的评估

常规肝胆胰彩超检查可以判断胆囊大小、胆囊壁的厚度、结石大小及位置、胆囊周围炎症情况等，既往有无腹部手术史、肝硬化等病史对手术难度判断具有重要价值［6］。既往有腹部手术史者，脐部穿刺务必进行“开放通道”直视下建立气腹，避免穿刺副损伤。

腹腔镜手术组89例患者为病程＜3d的急性胆囊炎患者，急性炎症期组织水肿明显，但组织间隙疏松，手术相对较容易。而病程超过三天的患者处于亚急性炎症期，组织粘连致密，胆囊坏死穿孔的机率明显升高，胆囊三角区显示不清，手术难度明显加大。因此困难胆囊患者，手术时机的选择尤为重要。

3.2胆囊三角的解剖和处理

胆囊三角区的解剖是胆囊切除术成功的关键。尤其困难胆囊患者由于胆囊三角区粘连致密等原因，可导致胆囊三角解剖关系不清，造成手术困难，增加胆管损伤、出血的风险。最容易发生胆管损伤的部位是在肝外胆管左侧的分离时，造成的胆管损伤。确认“三管一壶腹”关系后结扎离断胆囊管及胆囊动脉，当胆囊三角区粘连致密或因术中出血较多影响判断时，可先找胆囊动脉，可以以此处为分离三角区的突破口，但须注意胆囊动脉后支的存在，其发生率在29.35%左右。或者可行胆囊三角扩大解剖法，钝性分离整个胆囊三角区，辨别“象鼻征”后处理胆囊管，均可以降低胆管损伤的发生率。分离出“胆囊管”后建议术中进行胆道造影，以明确三管结构降低胆管损伤的机率。

总之，腹腔镜下困难胆囊切除术，有较高的临床应用价值，值得推广。要做到较高的成功率，需要术者充分的术前检查及评估，同时具备良好的医学知识，熟练的手术技巧，不断的总结临床经验。对于复杂病例，可考虑取出结石后行胆囊次全切除术。

参考文献：

[1]汪斌,丁佑铭,张爱民,等.困难性腹腔镜胆囊切除术手术方法探讨．中国微创外科杂志,209,9(10):931-934.

[2]蒋能孟,胡邓迪．腹腔镜胆囊切除术中的困难类型分析及手术技巧探讨．浙江创伤外科,2013,18(5):642-643．

[3]姜昌权．腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术治疗胆结石的疗效比较分析[J]．当代医学,2013,20(1)：45-46．

[4]苗景玉．腹腔镜下切除术治疗胆结石68例分析[J]．中国保健营养,2013,2(6)：1177—1178．

[5]孙道中．腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石l临床分析[J]．中国基层医药,2013,20(11)：1715-1716．

[6]陈秀华,韩秀婕,郭发金,等．彩色多普勒超声对急性胆囊炎LC难度的预测价值．中华消化外科杂志,2008,7(3):209-21.

作者简介：

朱宗恒，黄石市爱康医院，湖北，黄石；

通讯作者:

张金山，黄石市中心医院普爱院区肿瘤外一科，湖北，黄石。