原发性肝癌介入治疗术后并发症护理进展

潘海飞

潘海飞

（广西科技大学第二附属医院外一科介入导管室广西柳州545006）

【关键词】原发性肝癌；介入并发症；护理

【中图分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）19-0014-02

原发性肝癌指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一。在恶性肿瘤死亡顺位中占第2位，广西是高发区。本病可发生于任何年龄，以40～49岁为最多，男女之比为3～4：1［1］。其起病隐匿，一旦出现症状就诊者病程大多已进入中晚期，适宜手术切除者不超过20%［2］。介入治疗作为重要的微创治疗手段，在世界范围内被推荐为肝癌非手术患者的一线非根治性治疗方法［3］。但介入治疗需在较长的血管路径内进行，术中注射高浓度造影剂、化疗药物及异体栓塞材料，对患者机体造成各种理化伤害，导致术后易于出现多种并发症，而术后患者的恢复情况又直接影响到患者的预后及重复治疗的时机［4］。为了更好地预防和护理这些并发症，更早地促进患者康复，众多医护人员做出了很大努力，取得一定成就。现综述如下。

1.血管并发症

血管被入侵后，局部损伤及引起其继发性改变，是介入治疗技术最常见的并发症。

1.1局部出血和血肿、腹膜后血肿

表现为少量出血或小血肿，可无症状。原因与血管局部钙化，血管局部扭曲；多次反复穿刺；拔管时压迫时间过短；原发性肝癌患者常合并肝硬化及脾功能亢进，肝脏合成凝血因子减少，血小板降低等有关。因此护士要特别加强出血倾向的观察，注意观察穿刺部位，倾听患者主诉，密切观察血压、心率、血红蛋白浓度的变化，及时发现及时处理。[5]

1.2动脉栓塞

动脉栓塞指介入穿刺、插管操作诱发的动脉内壁粥样斑块脱落所致。表现为突发的或进行性的术侧肢体的疼痛、麻木、发绀、苍白，足背动脉搏动消失，肢体发冷。其原因为介入器械血管内操作引起的血管内附壁斑块游离脱落，顺血流方向运行并栓塞于肢体末梢细小动脉。护理人员在术中配合过程应注意观察下肢皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动情况，发生动脉栓塞，经术中动脉造影及彩超检查证实后立即行取栓及抗凝治疗。[6]

1.3假性动脉瘤

假性动脉瘤是指导管术后由于动脉管壁未闭合，仍和动脉交通的包裹性血肿。典型表现为局部柔软、搏动伴有收缩期杂音的肿块，有时可伴有股部神经麻痹的表现。常见于拔除导管鞘后不适当压迫，拔管压迫止血时无骨性结构为着力点而引起。护士应积极观察穿刺部位有无逐渐增大伴疼痛的血肿。若有应及时报告医生并及时处理。[7]

2.非血管并发症

2.1对比剂过敏

轻者出现局部瘙痒、荨麻疹。重者出现血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛甚至循环衰竭或过敏性休克、呼吸停止、心脏停搏。术前了解既往过敏史，术中尽量减少对比剂的总量，加强监护生命体征，主动查看有无皮疹的发生及其发展。准备各种抢救药品及设备，过敏性休克者立即按休克处理和护理。[8]

2.2恶心、呕吐

恶心和呕吐多出现在术后早期，轻者表现为恶心和干呕，重者呕吐频繁，吐出胃内容物甚至胆汁。主要与化疗药物对胃肠道黏膜的刺激有关。可将止吐药物由医生在化疗栓塞前从导管直接注入，术后运用甲氧氯普胺注射液10～20mg静脉推注可有效预防。一旦患者有恶心、呕吐症状，应嘱患者深呼吸及时擦去呕吐物并漱口，做好解释安慰工作，解除顾虑。[9]

2.3消化道出血

主要表现为呕血、黑便、大便隐血等。发生原因是由于化疗药物诱发剧烈呕吐、上消化道黏膜水肿、屏障功能减弱，继发应激性溃疡引起。中晚期肝脏恶性肿瘤患者，多合并肝硬化、门静脉高压、凝血功能障碍，动脉栓塞治疗后碘化油可逆流至门静脉致其压力进一步升高，从而诱发消化道出血。护士应严密观察患者的腹痛情况，呕吐物及大便颜色和性质，遵医嘱使用止酸药及胃黏膜保护剂，减轻胃黏膜病变，避免进食生、冷、硬、粗质食物，减轻对胃黏膜的刺激。对术前有明确肝硬化食管静脉曲张的患者，尤其要加强术后恶心呕吐等症状的处理，这对减少和减轻急性上消化道出血有重要价值［10］。

2.4肝功能损害

肝癌介入治疗对正常肝功能有一定影响，大部分是暂时的，短时间内能恢复[11]。注意观察患者的相关症状，如上腹疼痛、恶心、厌油及黄疸等；指导患者术后１个月内每周复查肝功能１～２次，异常时遵医嘱给予药物治疗。严重者会并发急性肝功能衰竭，主要原因是患者多数伴有肝硬化或肝功能不全，若术中灌注化疗药剂量过大或/和非选择性插管过度化疗栓塞，可致急性肝衰，它也是介入术后其它严重并发症的最终转归。临床上很快出现迅速加深的黄疸、持续性恶心和呕吐，有肝臭，继而可出现急性肾功能不全（肝肾综合征）及不同程度的肝性脑病直至昏迷。多数患者于数日内因肝肾功能衰竭或严重出血而死亡。

2.5肝区疼痛

栓塞可使80%～90%的患者肿瘤供血减少甚至消失，从而引起组织缺氧和水肿，致使肝包膜紧张而引发疼痛一般在术后1～3ｄ出现，多于1～2周自行缓解。疼痛与栓塞的范围、程度、肿瘤及肝包膜距离有关。有时波及右腰及肩部，患者可因疼痛发生出汗、胸闷、气促等临床表现。护理上应及时给予常规吸氧，做好心理护理，安抚患者的情绪，遵医嘱予镇静剂或止痛药物止痛，剧烈疼痛者应警惕是否发生异位栓塞、肿瘤坏死等其他并发症，注意动态观察记录腹部及全身情况的变化，并向医生汇报。[12]

2.6发热

发热是肝癌栓塞治疗后最常见的症状[13]。患者在化疗栓塞术后多出现中等程度的发热，大多在术后第2d出现，体温一般波动在38～39℃，可能与肿瘤组织坏死、机体的重吸收及栓塞剂的刺激有关，但不排除术中发生感染的危险［14］。护理上选择适当的物理降温措施，未降者可遵医嘱使用解热镇痛药，同时充分补液，在无禁忌症情况下术后3d内应保持液体入量在3000ml/d以上。

2.7肾功能损害

肾功能损害是由于术前禁食禁水，造影剂引起的利尿，术后不同程度的恶心和呕吐反应，导致有效血容量减少，对比剂对肾的损害以及化疗药对肾的损伤等，从而出现肾功能损害。故介入术后护理人员应早期密切观察患者尿量、性状及肾功能变化情况，遵医嘱及时予以水化、碳酸氢钠、抗氧化剂等综合治疗，保证24h尿量在2500ml以上，以加速药物排泄，同时注意观察有无腰痛、血尿等情况，及时取尿标本送检［15］。针对化疗药的副作用，也可服用补肝肾的中药。中药具有直接的抗肿瘤作用，还可以调节免疫，抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡［16］。同时中药在减轻化疗的副作用，提高患者生存质量，增强机体抗病能力方面均有一定的效果［17］。

2.8肺栓塞

常表现为突发的胸闷、心悸、气急或晕厥、血压下降、心率增快，常伴有发绀。多因穿刺部位加压包扎过紧、卧床时间过久造成下肢深静脉血流缓慢致血栓形成，当去除加压包扎后首次下床活动，尤其是排便时可诱发急性肺栓塞。预防措施为加压包扎松紧度应合适，避免过度压迫静脉。在术侧肢体制动的时间段中，护士应定时协助患者活动足趾、按摩下肢肌肉，促进血液循环，防止深静脉血栓形成。[18]

2.9异位栓塞

是由于栓塞剂返流至正常器官的血管，引起严重并发症，也有人将此称为非靶器官栓塞［19]。异位栓塞主要与选择性插管不到位、栓塞剂注射过快或未在监视下注射、肝内外血管分流、肝动脉—静脉瘘等有关。常见的是胃十二指肠动脉和胆囊动脉栓塞[20]，当胃十二指肠动脉栓塞时，可导致胃、十二指肠损伤，表现为上腹部疼痛，遵医嘱给予抑酸、胃黏膜保护、解痉止痛等药物，临床症状可逐渐缓解。胆囊动脉栓塞，患者表现为右上腹阵发性疼痛，并向右肩放射并伴发热，此时患者需平卧、禁食和胃肠减压，给予解痉、镇痛药物和抗生素治疗，密切观察病情变化。预防异位栓塞要求护理人员在术中配合时，提醒医师注射栓塞剂应在透视监控下进行，严防栓塞及返流，并密切注意病情变化，当出现注药过程中不典型症状如上腹部不适、头痛、胸痛、肢端疼痛等非治疗靶区症状时要警惕异位栓塞，需报告医生处理。

2.10肝性脑病

是多种病因所致的严重肝功能受损和／或门体静脉分流而引起的中枢神经系统抑制。早期患者有性格行为改变，而后出现明显黄疸、出血倾向、肝臭、扑翼样震颤，随着病情加重可出现心、肝、肾等多器官损害进而有DIC发生。[21]此时应禁用或减量使用对肝脏有损害的药物，保护肝功能免受进一步损伤，治疗氨中毒，给予防止肝细胞继续受损害的药物以及促进肝细胞再生药物。

2.11骨髓抑制

肿瘤细胞与正常细胞间缺少根本性的代谢差异，所有抗癌药物都不能避免对正常组织的损害［22］，其中骨髓抑制较常见。术后护理上应每周抽血复查血常规1～2次，动态观察其血常规等各项指标的变化情况，及时与医生沟通,遵医嘱给予治疗。严密观察患者静脉肌内注射部位皮肤状况，患者应卧床休息，注意保暖，加强口腔护理。为保证机体营养均衡，鼓励多食优质蛋白质，新鲜蔬菜、水果等。[23]

介入治疗是一种微创、简便、有效的非手术治疗手段，随着现代医疗和现代护理的不断发展，介入治疗技术日益成熟，对于某些疾病的治疗效果已等同于或好于外科手术治疗，其安全性也逐渐高于传统手术，在临床工作中被广泛应用于不具备根治手术指征的中晚期肝脏恶性肿瘤患者。虽说介入治疗的并发症有些是轻微且常见的，如发热、肝区疼痛、恶心呕吐、穿刺处出血、血肿等，观察和护理相对较简单，但仍存在比较凶险的并发症，如肺栓塞、急性肝功能衰竭、肝性脑病等，因此要保证治疗顺利进行，应加强医护配合，术中及术后严密观察病情变化，充分了解各种并发症的发生原因和护理方法，及时采取有针对性的护理干预措施，以预防和减少并发症的发生，保证手术取得成功，提高病人生存质量。

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