腹部损伤50例诊治回顾

徐军

徐军(江苏省连云港市海州区板浦医院222241)

【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）33-0126-02

【摘要】目的探讨腹部损伤的临床特点、诊治过程中一些策略级主意事项。方法回顾分析近10年来本院收治的50例腹部损伤病例的临床特点、病情发展转归及有效的处理经验。结果腹部损伤在诊治过程中存在许多需要完善的地方，需要及时地总结、弥补。讨论腹部损伤在诊治过程中要全面考虑，重点排查，重在保命，兼管其它。

【关键词】腹部损伤重点排查重在保命

腹部损伤，无论战争年代，还是在和平建设时期，都很常见。腹部损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤两大类。开放性损伤较明显，诊断常很明确；但闭合性损伤常很隐蔽，确诊较困难，有时还需要一定的时间过程股，故闭合行损伤更具重要的临床意义。在这里本人选取我院从2001年1月至2010年1月共10年间收治的腹部损伤病例中的50例，进行分析他们的临床特点，现报告如下：

【一般资料】

选择2001年1月至2010年1月本院收治的腹部损伤病例中的50例，其中男性39例，女性11例，平均年龄为41岁。该组病例中闭合性腹部损伤病例35例，开放性腹部损伤病例15例。其中单纯性腹部损伤者占35%，合并其它部位损伤者占65%。在腹部损伤病例中涉及到一个脏器受伤者占85%，涉及到多个脏器受伤者占15%。在诊治过程中，本组病例因伤情急重来不及抢救而死亡2例；术中伤情比术前诊断重者3例；刚入院时未明确，而经观察6小时方明确诊断者5例；术后发生再出血并死亡1例。

【临床特点分析】

1.腹部损伤中，男性较女性多。

2.腹部损伤者中以闭合性损伤为多，开放性损伤的少。

3.腹部损伤中单纯性腹部损伤者少，多数合并其它部位亦受伤。

4.腹部损伤病例中，涉及到一个脏器的多；涉及到多个脏器同时受伤的也占相当高的比例。

5.腹部损伤者往往均较重，因来不及救治而死亡者亦有一定的比例。

6.术中探查细致、全面，有利于发现术前没有发现的伤情。

7.入院后密切观察伤情的变化，有利于发现隐蔽性损伤。

8.术中处理不到位会酿成严重后果。

9.术后观察不细致，未能及时发现病情变化，从而造成伤者死亡亦有发生。

【讨论】

根据该组病例的临床特点、诊治过程和转归情况看，接诊医生在处理伤情过程中，思路是否灵活、开阔；对伤情的判断是否迅速、准确；对伤情处理是否快捷、到位，直接关系到伤者的生死存亡，所以，认真总结验，吸取教训是非常有意义、非常有必要的。

为此，我认为，在腹部损伤处理过程中应从如下一些方面注意:

一．诊断

1.首先要简单了解受伤病史,大致判断损伤部位，紧接着要查生命体征是否正常。保持生命体征正常，这是一切救治措施的根本宗旨所在。如果伤者生命体征不正常，那么一定要先争分夺秒地予以纠正，然后再处理其它问题，这是处理任何疾病的最基本策略。

2.在大致了解伤者整体受伤概况并排除其它在短时间内会造成生命体征不正常的伤情后，再进一步判断伤者腹部是否受伤。如是，那么，是开放性的，还是闭合行的。如果是开放性的，要慎重考虑是否为穿透性损伤。如果为穿透性的，还应注意：（1）穿透伤的入口或出口在哪里。（2）伤口的深度，是仅在腹壁，还是透过腹壁进腹腔，从而伤到内脏。（3）伤口的大小与伤情严重程度是不成正比的。

3.闭合性损伤诊断中需要认真考虑如下几个方面的问题：

（1）病史要详细询问受伤伤史，了解受伤时间、地点、致伤条件、受伤至就诊之间伤情变化和应急处理措施。

（2）重视整体情况观察，着眼全局，排除有无休克等危重征象。

（3）全面而有重点的体格检查：了解腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛及其程度、范围，判断可能为何种脏器受伤。

（4）必要的实验室检查：红细胞、血红蛋白与红胞比容下降，表示有大量失血。血淀粉酶升高，提示胰腺损伤或胃肠道损伤。血尿是泌尿系统损伤的重要标志。通过以上检查，如发现有、下列情况者，要考虑有腹部损伤：（1）休克征象（2）有持续性甚至进行性加重的腹痛伴恶心、呕吐等消化道症状者。（3）有腹膜刺激征象者。（4）有气腹表现者。

4.在考虑腹腔脏器损伤时要分析是什么脏器受到损伤：首先要分析是哪一类脏器受伤，然后再考虑具体脏器。单纯实质性器官损伤者，腹痛一般不重，压痛及腹肌紧张亦不明显。出血多时可有腹胀和移动性浊音。空腔脏器破裂时，腹膜炎体征不一定在伤后很短时间内出现。以下各种有助于判定为哪一类脏器有损伤：(1)有恶心、呕吐、血及气腹者多为胃肠道损伤。（2）有排尿困难、血尿、会阴部肿痛者提示有泌尿系统损伤。（3）低位肋骨骨折考虑有肝、脾损伤可能。（4）有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。

5.诊断如遇困难，如何是好？除了可以再仔细分析症状、体征外，还可以结合一些特殊的辅助检查措施或其他办法：（1）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术，一般来说，阳性率较高，对于判断腹腔内脏有无损伤和哪一类脏器损伤有很大帮助。（2）Ｘ线检查：如伤者一般情况尚可，有选择性的Ｘ线检查还是有帮助的。最常用的是胸片和腹部平片及骨盆平片，骨折、腹腔内有游离气体存在，为胃肠道或其他内脏损伤作出提示。（3）B超：用于诊断肝、脾、胰腺、肾等实质性脏器损伤和探明腹腔内积血情况。（4）CT检查：对于实质性脏器损伤及其范围、程度有重要价值，影像效果比B超更清晰、精确。（5）进行严密观察。对于短时间内不能明确诊断而生命体征又较平稳者，可进行观察，等待病情的发展、演变，再根据这些变化，不断地分析，尽早做出结论。一般观察的内容应包括：1）脉搏、血压、呼吸，每隔半小时至一小时测定一次。2)经常检查腹部体征。3）每隔一到两小时了解患者感觉状态，如疼痛程度、范围有无变化，有无腹胀等。4）必要时重复进行腹腔穿刺或腹腔灌洗术，说不定会有新的发现。（5）剖腹探查：当各种方法均不能排除腹内脏器损伤或者在观察期间患者出现以下情况之一者应立即进行剖腹探查：1）腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者。2）肠蠕动逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者。3）全身情况有恶化趋势、出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及血白细胞计数上升者。4）红细胞计数进行性下降者。5）血压由稳定转为不稳定甚至下降者。6）胃肠道出血。7）经积极救治休克不见好转或继续恶化者。

二．处理

如果仅仅是腹壁伤，无论是开放行的，还是闭合性的，均很简单，不用多说。

如果是腹部穿透性损伤或闭合性腹腔内脏损伤多需要手术。

对于腹腔内脏器突出于伤口外的，可用消毒碗覆盖。如在受伤现场，可就地取材，用干净的方便袋或衣服临时兜住、保护，切勿予以强行回纳，以免加重污染或造成脏器损伤。回纳应在手术室麻醉下彻底消毒后进行。

对于已确诊或基本确诊的腹腔内脏损伤的病例，要紧急做好术前准备，尽快手术。当然在手术前要掌握全身情况，排除威胁生命更大的伤情，如心肺脑等的损伤。如有，那肯定要先出理这些问题。

手术切口要选用正中切口，这样进腹迅速。还可根据需要便于上下延长或添加切口，甚至胸腹联合手术。

有腹腔内出血时，开腹后要迅速清除积血，立即查明出血来源并马上加以控制。肝、脾、肠系膜、胰腺和肾是常见的出血灶，应先予以探查。若发现凝血块集中处，应予以仔细寻找，因此处往往就是出血来源。若出血凶猛，一时又无法找到出血来源的，可用手指压迫主动脉穿膈处，以暂时控制出血；同时再抓紧时间补充血容量及寻找出血灶。

如果腹腔内没有大量出血时，应予以进行系统地、有序地探查，做到既不遗漏，也不作多余、重复的翻动，浪费时间。待探查结束后，根据所发现的伤情轻重缓急逐一按先重后轻的顺序进行处理。原则是先处理出血的、后处理穿破的；先处理污染重的，后处理污染轻的。

关腹前应彻底清除腹腔内残留液体和异物。污染重者，应用生理盐水反复冲洗干净。根据情况需要放置腹腔引流管。术后还应密切观察等综合处理，不可大意。