运动神经元病的诊断与鉴别

李秀华付艳涛李海英刘亚南

李秀华付艳涛李海英刘亚南（大庆市中医医院163000）

【中图分类号】R744.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）36-0160-02

【摘要】目的讨论运动神经元病的诊断与鉴别。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并鉴别。结论根据中年以后隐匿起病，进行性加重，慢性进行性病程，表现上下运动神经元受累，远端肌无力、肌萎缩、肌束震颤，伴腱反射亢进(或减退)、病理征等，无感觉障碍，典型神经原性肌电图改变，一般诊断不难。

【关键词】运动神经元病诊断鉴别

(一)概述

运动神经元病(motorneurondisease，MND)是一组病因未明，选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质锥体细胞和锥体束的慢性进行性变性疾病。临床上兼有上和(或)下运动神经元受损的体征，表现为肌无力、肌萎缩和锥体束征的不同组合，感觉和括约肌功能一般不受影响。

(二)流行病学

该病呈全球分布，年发病率约成2／10万，人群患病率(4～6)／10万，90％以上为散发病例。成人MND通常在30～60岁起病，男性多见，男女比率为(1．4～2．5)：1。

(三)病因

1．遗传因素5％～10％ALS患者有遗传性，称为家族性肌萎缩性侧索硬化，家族性成年型ALS属常染色体显性遗传，青年型则为常染色体显性或隐性遗传；目前已将FALS基因定位于21号染色体长臂(21q22.1～22.2)。但大多数MND是散发性的，未见与遗传有关。

2．中毒因素由于神经元去极化时间延长或过度去极化导致兴奋性氨基酸谷氨酸的毒性作用，造成细胞溶解，被认为是诱发ALS的原因之一。植物毒素如木薯中毒，微量元素缺乏或堆积，摄入过多的铝、锰、铜、硅等元素等可能与发病有关；神经营养因子减少也可能有致病作用。

3．免疫因素尽管从MND患者血清中曾检出多种抗体和免疫复合物，但尚无证据表明这些抗体和免疫复合物能选择性以运动神经元为靶细胞。目前认为，MND不属于神经系统自身免疫性疾病。

4．慢病毒感染由于MND和急性脊髓灰质炎(acutepoliomyelitis)均侵犯脊髓前角运动神经元，且少数脊髓灰质炎患者后来出现MND，故有人推测MND与脊髓灰质炎病毒或脊髓灰质炎样病毒的慢性感染有关。但ALS患者CSF、血清及神经组织均未发现病毒或相关抗原及抗体。

(四)病理

可见大脑皮质运动区锥体细胞、脑干下部运动神经核(舌下、迷走、面、副和三叉神经核多见，眼外肌运动核很少受累)及脊髓前角细胞变性、数目减少。颈髓前角细胞变性最显著，是最常并早期受累的部位。尚存的变性细胞深染固缩，胞浆内可见脂褐质沉积，并有星形胶质细胞增生。脊髓前根和脑干运动神经根轴突可发生变性和继发性脱髓鞘，可见轴突侧支芽生。皮质脊髓束和皮质延髓束弥漫性变性，锥体束变性最早发生在脊髓下部，并逐渐向上发展。

(五)临床表现

1．肌萎缩性侧索硬化(ALS)脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束受累，无论最初累及上或下运动神经元，最后均表现为上、下运动神经元损害并存。①多在40岁以后发病，男性多于女性，首发症状常为手指运动不灵活和力弱，随之手部小肌肉如大、小鱼际肌和蚓状肌萎缩，渐向前臂、上臂、肩胛带肌群发展，萎缩肌群出现粗大的肌束颤动；颈膨大前角细胞严重受损时，上肢腱反射减低或消失，与此同时或以后出现下肢痉挛性瘫痪，剪刀样步态，肌张力增高，腱反射亢进和Babinski征等；少数病例从下肢起病，渐延及双上肢；②延髓麻痹通常晚期出现；③可有主观感觉异常如麻木感、痛感等，无客观感觉异常；④病程持续进展，最终因呼吸肌麻痹或并发呼吸道感染死亡；本病生存期短者数月，长者10余年，平均3～5年。

2．进行性脊肌萎缩症(PSMA)仅由脊髓前角细胞变性所致。①发病年龄稍早于ALS，多在30岁左右，男性多见；②隐匿起病，表现为肌无力、肌萎缩和肌束颤动等下运动神经元受损症状体征；首发症状常为一手或双手小肌肉萎缩、无力，逐渐累及前臂、上臂及肩胛带肌肉；也有从下肢萎缩开始者，但少见；远端萎缩明显，肌张力及腱反射减低，无感觉障碍，括约肌功能不受累；③累及延髓出现延髓麻痹者存活时间短，常死于肺感染。

3．进行性延髓麻痹(PBP)病变侵及脑桥和延髓运动神经核。①多中年以后起病，主要表现构音不清、饮水呛咳、吞咽困难和咀嚼无力，舌肌萎缩明显，伴肌束震颤，咽反射消失；皮质延髓束受损出现下颌反射亢进，后期伴有强哭强笑，呈真性与假性球麻痹并存表现；②进展较快，预后不良，多在1～3年死于呼吸肌麻痹和肺感染。

4．原发性侧索硬化(PLS)极少见，选择性地损害锥体束。①中年或更晚起病；首发症状为双下肢对称性强直性无力，痉挛步态，进展缓慢，渐及双上肢，四肢肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性，下肢明显；无肌萎缩，感觉正常；②皮质延髓束变性可出现假性球麻痹，伴情绪不稳、强哭强笑；③多为缓慢进行性病程，偶有长期生存报告。

(六)检查

1．神经电生理肌电图呈典型神经原性改变，主动收缩时运动单位时限增加，有时可见束颤或纤颤电位，神经传导速度正常。运动诱发电位有助于确定上运动神经元损害。

2．肌肉活检有助诊断，但无特异性，早期为神经原性肌萎缩，晚期在光镜下与肌原性萎缩不易鉴别。

3．其他生化检查、血清肌酸磷酸激酶(CK)活性、脑电图、CT、CSF检查多无异常，MRI显示部分病例受累脊髓和脑干萎缩变小。

(七)诊断

根据中年以后隐匿起病，进行性加重，慢性进行性病程，表现上下运动神经元受累，远端肌无力、肌萎缩、肌束震颤，伴腱反射亢进(或减退)、病理征等，无感觉障碍，典型神经原性肌电图改变，一般诊断不难。

(八)诊断标准

1．诊断肌萎缩性侧索硬化依据。

(1)临床、肌电图或神经病理学检查有下神经运动元损害的证据。

(2)临床检查有上神经运动元损害的证据。

(3)症状或体征在一个部位内进行性扩展或扩展到其他部位。

2．同时排除以下两点。

(1)有能解释上神经运动元和(或)下神经运动元损害的其他疾病的电生理依据。

(2)有能解释临床特征和电生理特点的其他疾病的神经影像学依据。

(九)鉴别诊断

1．脊髓肌萎缩症(SMA)是一种神经系统常染色体隐性遗传病，病变只累及下运动神经元，以脊髓前角细胞为主，易误诊进行性脊肌萎缩症。但SMA肌无力和肌萎缩从四肢近端开始，根据起病年龄又可分为婴儿型、青少年型和成年型，除婴儿型进展较快外，青少年型和成年型进展缓慢。

2．颈椎病脊髓型是由于颈椎骨质增生和椎间盘退行性病变导致脊髓压迫性损伤。发病年龄与MND相似，病程也呈慢性进行性，临床表现相近，两者的鉴别有时较为困难。但颈椎病肌萎缩局限于上肢，常伴有感觉减退，可有括约肌功能障碍，肌束震颤少见，一般无脑干症状。ALS胸锁乳突肌肌电图阳性率可达94％，而颈椎病肌电图正常。

3．脊髓空洞症有节段性分离性痛温觉缺失，伴有肌肉萎缩、肌束震颤及括约肌功能障碍，常合并其他畸形，MRI可见空洞形成。

参考文献

[1]崔丽英,汤晓芙,刘明生,李本红,杜华.单纤维肌电图在68例运动神经元病患者中的研究[J].中华神经科杂志,2002年05期.

[2]梁银杏,劳镇国,戚剑,吕建敏.神经-肌电图与MRI检查结合诊断臂丛神经损伤[J].中山医科大学学报,2002年06期.