鼻饲饮食在颅脑外伤昏迷病人的应用

张丽亚

张丽亚（河北省保定市第一医院神经外科河北保定071000）

【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）36-0125-01

【关键词】颅脑外伤鼻饲饮食护理

胃管饮食是颅脑外伤昏迷病人最常见的治疗之一,为了及早观察和预防损伤后应激性溃疡的发生,保证营养的及时供给,通常在病人意识不清的情况下进行:其中部分是在病人气管切开后给予胃管置入,博士论文代写由于气管套管的压迫,从而加大了插管的难度。2年多来我科共收治颅脑外伤病人543例,昏迷病人置管68例,其中气管切开后置管25例,成功率达98%(含重复2次置入),其中有1例实属罕见,现将该例情况报道如下。

1．病例介绍

男性,19岁,于2001年10月18日16时30分因交通事故致重型颅脑损伤,外伤性气血胸而收入院,入院时病人呈深昏迷状态,双侧瞳孔不等大,左侧3.5mm,对光反射迟钝,右侧约5mm,对光反射消失;鼻、口腔有活动性出血,右侧耳漏,呼吸表浅,测血压:17/12kPa,脉搏116次/min,呼吸:30次/min,体温:37℃。X光胸片示右侧气血胸,压缩50%。

头颅CT示右侧硬膜外血肿,出血量约50ml,蛛网膜下腔出血,右颞叶脑挫裂伤,颅底骨折GL,入院后立刻清理呼吸道,吸氧;同时行胸腔闭式引流术、护脑、止血、降颅内压、消炎、支持等处理,病危,严密监测生命体征及血氧饱和度的变化,每小时观察1次,并做好备血、剃头等术前准备,待手术。4h后呼吸困难较前缓解,复查CT基本同前,即刻送手术室在全麻下行开颅减压术及血肿清除术,术程顺利。

术后仍呈深昏迷状态,双侧瞳孔基本等圆等大约3.5mm,对光反射迟钝,生命体征趋于平稳,痰多、粘稠不易吸出。术后行气管切开术,术后第3天留置胃管鼻饲。因置入困难,后在X光下置入。经80天的治疗、护理,于2002年1月5日好转出院,出院时病人神志清楚,左侧偏瘫,上肢肌力Ⅰ～Ⅱ级,下肢肌力Ⅲ～Ⅳ级,能简单会话,无任何并发症。

2．置入胃管过程介绍

选16号硅胶透明成人胃管,取枕平卧,常规按深昏迷病人置入胃管,当插入15cm时,左手将病人的头部托起,使下颌靠近胸骨柄,以增加咽部弧度,便于管端沿后壁滑行[1],徐徐插入约4/5(即40cm)长度时,稍感有阻力,但仍可插入,至所需长度约50cm。置管后三查:回抽无胃液,无气体逸出,无气过水声。轻轻拔出约1/2胃管,取右侧倾斜位(背与床成30°夹角),抬高头部30°。重复插管2次,均与第一次置入相似。经确定胃管未盘入口腔,未误入气管。确定依据:无发绀及呼吸急促,插管前后血氧饱和度维持在98%,即可固定胃管,用注射器抽20ml温开水缓慢注入[2],注入时阻力不大,病人无任何不适(无呛咳及发绀),接着回抽无任何液体抽出,夹管观察2h后,再次缓慢注入50ml温开水,注入完毕时有少量注入液返流。

3．结果判定

造影后初步排除外伤性食道(下端)瘘,胃穿孔及食道憩室,拟诊为贲门痉挛所致。

4．讨论

4.1置管后确定胃管未盘入口腔,未误入气管,且又不在胃内,主要考虑有3种情况:外伤性食道瘘(因合并气血胸),胃管误入瘘道?食道有憩室,胃道盘绕食道,未置入胃内?外伤性胃穿孔,胃管误入腹腔?

为了确定胃管置入何处,经讨论决定立即造影并在X光下置管。选毒性小的复方泛影葡胺造影剂（可静脉注射)皮试阴性后方可使用。

首先缓缓注入76%复方泛影葡胺10ml,X光示:胃管行程清晰,约在膈肌贲门部向上反折约10cm,再注入10ml后可见造影剂充盈食道下端,无外漏,贲门部有线型造影剂通过。然后,轻轻拔出胃管约15cm,在X光下插管至胃内,再次(间隔时间约20min),注入76%复方泛影葡胺造影剂80ml后,X光示:胃管行程清晰,通畅,胃部造影剂充盈胃内,边界清楚,无外漏。10min后造影消失。

4.2通过此例置入胃管困难的处理,笔者认为:

4.2.1遇到置入困难,应该开动脑筋,广开思路,及时解决这一棘手问题,保证治疗、护理落到实处。

4.2.2对于颅脑外伤昏迷病人置入胃管一定要把握时机,宜选择在采用降颅压措施后[3]。最好在心电监护情况下进行,切不可在生命垂危、生命体征不稳定时,盲目插管。切忌反复多次插管,其结果往往可使颅内压升高,甚至造成脑疝死亡。

4.2.3最后值得思考和继续探讨的是:假如对待贲门痉挛或狭窄的病人,是否可以考虑从胃管注入稀释后的浸润麻醉剂(利多卡因)或解痉剂(阿托品)来缓解痉挛或狭窄,从而提高置管成功率。

参考文献

[1]陈英主编.基础护理学.南京:江苏科技大学出版社,1997.24.

[2]李艺萍.导尿管代胃管鼻饲的临床应用.护士进修杂志,1996,11(12):34.

[3]赵端平主编.插胃管致使急性心脑血管病高颅压患者病情恶化的护理观察.黑龙江护理杂志,1996,2.