习惯性髌骨脱位的诊断与治疗

余浩

余浩（贵州遵义医学院附属医院骨外科贵州遵义563000）

【摘要】习惯性髌骨脱位是一个具有较高漏诊率的疾病。该疾病没有准确的好发年龄，没有性别倾斜。患者就诊时不能准确主诉症状，早期临床表现不明显，容易与膝关节其他病变混淆。出现严重临床表现的患者多为多次反复脱位后。本文将从解剖结构异常对髌骨脱位的病因进行分析，对习惯性髌骨脱位的诊断与治疗做简单总结。

【关键词】习惯性髌骨脱位诊断治疗分析

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）05-0031-02

1发病机制

髌骨于股骨滑车内滑动，滑车与髌骨的契合程度与髌骨的脱位息息相关，股骨滑车的外侧脊较内侧脊稍高以防止髌骨向外侧移位，maldague与malghem根据侧位片上滑车线与内外侧髁线的关系将股骨滑车分为5型，III～V型往往更容易出现髌骨脱位，而里昂学派则进一步对股骨滑车的深度(侧位片上股骨远端皮质的延长线与滑车线的距离)进行了量化，认为其临界值为3mm，在其研究中，66%髌股不稳定的患者滑车线前移超过3mm以上，而正常人仅有6.5%在3mm以上。

同时，髌骨的形态对髌骨的稳定性亦有影响。Wiberg和Baumgart根据髌骨内外侧关节面的不同将髌骨分为5种形态，有证据表明髌骨的形态与其所受的压力有关，故以外侧关节面为主的髌骨，说明其向外侧移位的倾向较大，亦即更容易出现髌骨脱位。

肌四头肌是直接作用于髌骨上的肌肉，最浅层为股直肌，最深层为股中间肌，均与髌骨的滑动平等，对髌骨脱位影响不大，中间层为股内侧肌及股外侧肌，其以一定的角度附着于髌骨上，从而使用髌骨有向外及向内移位的倾向。尤其股内侧肌的斜行纤维与髌骨纵轴呈约75°向内牵拉髌骨，是髌骨内侧稳定的重要肌肉力量，内侧肌的萎缩往往容易出现髌骨脱位。

膝关节的内外侧支持结构亦是髌骨稳定的重要结构，根据Fulkerson等的研究，外侧支持带分为两层，其最远端附着于胫骨结节上，随着膝关节的逐渐屈曲，髂胫束向后方移位，外侧髌骨支持带也向外侧牵引髌骨，如果内侧结构薄弱，则将发生髌骨倾斜或者导致髌骨外脱位。或者由于各种原因导致外侧结构挛缩、紧张，则在活动时亦容易出现脱位。内侧支持结构里面最重要的结构是内侧髌股韧带(MPFL)，研究证实了内侧髌股对于防止髌骨向外侧移位的重要性。生物力学研究的结果表明，内侧髌股韧带提供了75%的对抗髌骨向外侧脱位的力量。

髌韧带由髌骨下极斜向下向外走行附着于胫骨结节，止点向外则股四头肌向外的作用力增加，更容易出现髌骨脱位。除此之外，髌韧带的长度决定着髌骨的高度，髌韧带过长会出现高位髌骨，高位髌骨由于其进入股骨滑车时需要更大的膝关节屈曲角度，故更容易出现髌骨脱位。

2体格检查与特殊值测量

2.1体格检查

习惯性髌骨脱位常见的体格检查包括髌骨内外推试验、髌骨倾斜试验、膝关节恐惧试验。Kolowich主张把髌骨分为四等份，正常情况在膝关节屈曲20°～30°时髌骨向外活动不能超过1/2，如超过则提示内侧结构薄弱，不能限制髌骨向外活动，容易出现脱位，髌骨向内活动少于1/4则提示外侧结构紧张挛缩，有使髌骨向外脱位的倾向。髌骨倾斜度亦用来评估外侧结构是否紧张，正常情况下髌骨外侧缘应该能抬离水平线，如不能则说明外侧紧张，在外侧松解手术当中，要求髌骨外侧缘需要抬离水平70°以上。恐惧试验是最常用的检查，患者仰卧或坐位，屈膝30°，股四头肌放松。检查者用拇指向外推髌骨，当髌骨仿佛近于半脱位时，患者即收缩股四头肌使髌骨复位即为阳性。患者同时伴有恐怖的表情。

2.2特殊值测量

CT通过断层扫描，可更加清晰地了解髌骨及股骨髁的发育形态，而更重要的是测量TT-SF距离。TT-SF距离由Goutallier提出，是指在膝关节伸直位行CT检查，通过胫骨结节的垂线与通过滑车最低点的垂线之间的距离。正常应该在20mm以内，当超过20mm时则提示髌骨向外的应力较大，容易发生脱位。insall-salvati指数较为可靠且在操作上更容易测量。insall-salvati指数是指在膝关节侧位像上，测量髌韧带深面自髌骨下极止于胫骨结节处的距离与髌骨的最大对角线长度的比值，正常情况下应该在0.8～1.2之间，大于1.2提示高位髌骨，亦即出现髌骨脱位的风险增加。髌韧带同时亦参与形成Q角，Q角是指从髌骨的中心点至髂前上棘的连线与髌骨中心点至髌韧带止点的连线，如果大于20°，则表示异常，发生髌骨脱位的风险则大大增加。

3手术治疗

3.1软组织手术

膝外侧支持带松解术：沿髌骨外侧斜形切断挛缩的髂胫束下段,切开外侧支持带和关节囊,挛缩严重时可将滑膜一并切开,并将股外侧肌于下方附着点处切断,充分松解至髌骨无阻力能复位为止。

膝关节内侧关节囊紧缩术：将内侧关节囊充分切开,向上至股内侧肌止点与股中间肌交界处,向下至髌韧带,切除多余的关节囊来修补外侧关节囊缺损,然后重叠紧缩缝合切开的关节囊及支持带。

股内外侧肌止点位移术：游离股内侧肌止点并向下外方牵引,使其远端接近髌骨外下缘,用褥式缝合数针将髌骨内上缘软组织与止点上方约2～3cm的股内侧肌缝合固定,股内侧肌远端固定于髌骨外下缘,以加强髌骨内侧的肌肉拉力。股外侧肌止点一般上移3～4cm缝合。此法适用于股内侧肌力正常的病例。

髌骨股骨内侧支持带重建术：目前研究的主要方向及治疗重点是髌骨股骨内侧支持带重建。髌骨股骨内支持带又称MPLF。MPFL重建能够很好地恢复髌骨内侧的正常解剖结构，最大程度地恢复正常生物力学功能。随着对MPFL解剖和生物力学研究的深入，人们已认识到MPFL对于髌骨稳定性的重要作用，MPFL重建术已成为治疗髌骨脱位的重要方法。

3.2骨性手术

髌韧带止点内移术：常用Hauser法,游离止点以上的髌韧带,在止点处的胫骨结节部凿出一大小1.5cm×1.5cm带蒂骨块,然后将股四头肌肌腱、髌骨、髌韧带放置于股骨与胫骨中心轴线上拉直,确定髌韧带在胫骨上段新止点的合适位置,一般内移约1～1.5cm。在此处用骨刀凿出与骨块相应大小的骨槽,将骨块连同髌韧带止点植于骨槽内,用可吸收螺钉固定。

Maquet手术：胫骨结节内移的同时将其前移,使髌韧带止点连同胫骨结节掀起,保持远侧皮质骨完整性。小心使胫骨结节抬高并内移约1cm左右,防止远侧皮质骨折断,在胫骨结节外侧及底面植骨,最后用可吸收螺钉固定。胫骨结节抬高内移可以减小髌股关节压力,避免或延缓髌股关节的磨损,有效改善术后症状,同时真正从解剖上改善Q角。在股骨外髁发育不良的病人中,由于股骨外髁对髌骨外侧脱位阻挡能力的减小,胫骨结节的内移抬高更有其重要作用。

股骨下段滑车成型术：对于股骨下段滑车扁平,失去正常的光滑凹度,以及股骨外髁较低等滑车发育不良的病例,往往同时合并髌骨发育畸形,上述手术治疗效果较差,需要行股骨下段滑车成型术。Dejour滑车成型术掀开髌骨暴露股骨下段滑车后,用特殊的带有导向作用的刮匙从股骨下端内髁上方骨皮质处开的小口进入软骨下滑车沟,紧贴软骨下面刮除多余的骨质,重建滑车沟的深度,注意操作时保护关节面。沿新滑车沟纵切开关节软骨,压紧成型,用Herbert螺钉固定,完成滑车成型术。

参考文献

[1]王长军,胡跃林,林共周.复发性髌骨脱位手术治疗现状[J].中国运动医学杂志,2003,22(3):283-285.

[2]张静梅,于永林.习惯性髌骨脱位的综合术式治疗[J].中国进修医师杂志,2006,29(9):67-68.