经尿道电切术治疗膀胱癌40例报告

王卫国李慧霞杨立洲刘小飞

王卫国李慧霞杨立洲刘小飞(平舆县人民医院泌尿外科463400)

【中图分类号】R694【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）05-0061-02

【摘要】目的探讨经尿道电切术治疗膀胱癌的方法和疗效。方法对40例膀胱癌患者行经尿道电切术治疗。结果35例一次手术将肿瘤完全切除，5例由于肿瘤数目多分两次切除。术后40例患者获得随访，随访时间为1－10年。4例患者死于其它疾病，余36例均无瘤存活。10例复发，复发率为25%。结论经尿道电切术治疗膀胱癌创伤小，恢复快，并发症少，疗效确切。

【关键词】膀胱癌经尿道电切术

2000年1月至2010年12月，我院对40例膀胱癌患者行经尿道膀胱癌电切术（TURBT）治疗，通过随访，经临床观察疗效较好，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组40例，男25例，女15例。年龄40－59岁10例，60－69岁21例，70－79岁7例，80岁以上2例。其中合并心脑血管疾病17例，因担心生活质量下降拒绝行膀胱全切3例。所有病例均为初发膀胱癌，因间断性无痛性肉眼血尿入院。术前行B超、CT、膀胱镜检查及活检，病理诊断均为移行细胞癌，病理分级为Ⅰ－Ⅱ级。

二、治疗方法

采用腰硬联合麻醉，患者取截石位，5%葡萄糖作冲洗液。电切功率为120－140W，电凝功率为50－70W。开始切除前首先做膀胱镜检查，对膀胱癌的部位及大小等情况进行了解。术中保持膀胱中度充盈，以150ml左右为宜，常规方法切除膀胱癌。37例切至浅肌层，2例切至深肌层，1例切至膀胱外脂肪（为膀胱底部），10例行输尿管口电切。术后常规行丝裂霉素膀胱灌注治疗，于术后24小时内灌注第一次、以后每周一次、共8次，然后每月一次，共10次，前两年每3个月膀胱镜复查一次，第三年开始每六个月复查尿常规、膀胱B超一次。五年后每年复查尿常规、膀胱B超一次。

结果

35例一次手术将肿瘤完全切除，5例由于肿瘤数目多分为两次：于首次手术一周后再次切除剩余部分肿瘤。手术时间为30－90min，平均60min，术中未发生大出血、严重膀胱穿孔等并发症。留置导尿管7－10d，平均8d。术后病理报告均为Ⅰ－Ⅱ级。均无严重并发症出现。10例行输尿管口电切的患者术后均无发生输尿管口狭窄，无出现严重的膀胱输尿管返流。随访1－10年，除2例术后第5年（77岁）死于心衰，2例术后第7年（79岁）死于脑出血外（均无肿瘤复发），余36例均无瘤存活。有10例复发，其中术后2年内复发者4例，2－6年复发者5例，第8年复发1例。

讨论

膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤，以往我院均行开放手术切除、对患者创伤大、恢复慢、住院时间长。现在对膀胱癌患者行TURBT，保留了膀胱功能，手术创伤小，患者痛苦少、恢复快及住院时间短，减轻了患者经济负担，保持了患者原有的生活质量，而且复发后可再次行TURBT。近年来，随着内腔镜技术的飞速发展，TURBT的手术适应症逐渐扩大，有报道采用根治性TURBT治疗已侵犯肌层的T2-T4a期膀胱肿瘤也可获得理想疗效[1，2]。

为了减轻手术并发症和降低肿瘤复发率，在行TURBT治疗之前，应利用电切镜对膀胱再次仔细检查，了解肿瘤数目、大小、部位、形态以及膀胱颈和输尿管口有无病变，以免遗漏小癌灶。切除肿瘤时，应先切除小的肿瘤，后切除大的肿瘤；先切除困难部位肿瘤，后切除容易部位肿瘤；先切除肿瘤瘤体，后切基底部，并对肿瘤基底部周围1.0－2.0cm正常膀胱黏膜组织进行电灼，以封闭局部淋巴管和血管。对直径大于2.0cm的肿瘤，先切除突出于膀胱黏膜表面的肿瘤组织，然后再切除肿瘤基底部，以减少出血、缩短手术时间。非肌层浸润性肿瘤，应电切至见到正常组织，必要时甚至可切穿膀胱至膀胱外脂肪组织。本组有1例患者切至膀胱外脂肪，术后随访无见肿瘤复发。对广基肿瘤，应先根部切除后再行基底部活检，以明确肿瘤分期。

位于输尿管开口周围1.0cm内的肿瘤，在切除肿瘤同时还应切除输尿管开口本身。单纯使用纯切割电流电切输尿管口，一般不会出现术后输尿管口狭窄，要尽量避免电凝，以减少输尿管口狭窄的发生。本组10例行输尿管口电切，术后均无输尿管口狭窄发生，也无出现严重的膀胱输尿管返流，说明该方法是安全可行的。

膀胱穿孔是TURBT最严重和最主要的并发症。Skolarikos等[3]对34例行TURBT术时出现膀胱穿孔的患者随访发生，4例（12%）出现膀胱外肿瘤复发。这4例患者通过开放手术证实肿瘤是由于膀胱穿孔所导致的肿瘤膀胱外种植。膀胱侧后壁的肿瘤行电切时，易发生闭孔神经反射（obturatornervereflex,ONR），引起内收肌的剧烈收缩而致膀胱穿孔。ONR在TURBT时虽然并不常见，KihL等[4]报道160例TURBT，有10.6%出现ONR。若反射剧烈可造成膀胱穿孔，血管破裂出血，电切不够彻底，肿瘤残余，闭孔肌血肿等严重并发症。为防止ONR的发生，手术时应：①先小功率（70－80W）电凝刺激引起闭孔神经疲劳后电切的方法，可以有效避免轻微ONR。其机理可能与多次低强度电凝刺激诱发ONR，使神经肌肉接头处乙酰胆碱等递质短时间内释放耗竭有关[5]。②电切时膀胱液体灌注时要缓慢，灌注量约150ml即可。让膀胱壁靠拢些，但不完全贴着，以膀胱黏膜皱襞刚展开为佳，这样可以使膀胱壁不至于过薄，同时也增加了膀胱壁与闭孔神经干的距离。③使用“含切法”切除肿瘤，将电切环伸出跨过肿瘤，从肿瘤远侧勾住肿瘤，使之置于电切环与镜鞘间，将电切环收回镜鞘进行切除。这样处理瘤体时，一般不会出现ONR。即使有，因膀胱壁接触是鞘，也不会导致穿孔。本组40例患者采用上述方法预防ONR，无一例因之发生严重膀胱穿孔。

对位于膀胱前壁的肿瘤，由于电极难以靠近瘤体，可在膀胱不完全充盈的状态下由助手压迫下腹部以方便操作。

由于肌层浸润性膀胱肿瘤在行TURBT后的5年生存率仅58.5%－69.0%，显著低于根治术膀胱切除术后的5年生存率（89%）[6]，故不宜对肌层浸润性膀胱肿瘤患者行TURBT。术前CT检查对判断肿瘤有无肌层浸润具有重要的参考价值，对治疗方法的选择具有指导意义，所以术前应常规进行CT检查。

此手术方式和开放手术相比有明显优点。可作为膀胱癌患者治疗的选择方法。术后应严格按时完成膀胱灌注化疗计划，以预防肿瘤复发。坚持长期密切随访，对于复发肿瘤做到早发现、早治疗。

参考文献

[1]GrobBM，MacchiaKJ.Kadicaltransurethralresectioninthemanagementofmuscleinvasivebladdercancer[J].JEndou-rol,2001,15(4):419-423.

[2]李爱华，周青.根治性经尿道电汽化术切除侵犯肌层膀胱肿瘤的疗效评估[J].中华泌尿外科杂志，2003,24(9):614-616.

[3]SkoLarikosA,ChrisofosM,FerakisN,etal,Doestheman-agementofbladderperforationduringtransurethralresectionofsuperficialbladdertumorspredisposetoextravesicaltumorrecurrence?[J].JUroL,2005,173(6):1908-1911.

[4]KihlB,NisonAE,PetterssonS.Thighadductorcontractionduringtransurethralresectionofbladdertumours:evaluationofinactiveelectrodeplacementandobturatornervetopogra-pny[J].ScandJUrolNephrol,1981,15(2):121-125.

[5]葛宏兵，朱翮嘉，蔡松良.改良电切法在TURBT术中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（4）：255.

[6]李宁忱.膀胱癌诊断治疗指南[M].那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社，2007，94－166.