重症脑卒中患者的鼻饲护理

陈媛媛

陈媛媛（安徽省宿州市立医院234000）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)30-0237-02

意识障碍、吞咽障碍在急性脑卒中，尤其是在重症脑卒中中的发生率高，可引起营养不良、医院感染等诸多并发症，并使脑卒中患者死亡率明显增加，从而导致脑卒中预后不良。研究表明早期鼻饲胃管肠内营养可减少并发症，改善患者预后[1]。现将重症脑卒中患者的鼻饲护理总结如下：

1临床资料

1.1研究对象2007年1月至2010年3月我科收治重症脑卒中60例，其中脑梗死28例，脑出血32例，男性32例，女性28例，年龄52岁至78岁，平均66.37±2.41岁。所有患者均存在意识障碍或吞咽苦难。脑卒中的诊断符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制定诊断标准，均经头颅CT或MRI证实诊断意识障碍以格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分，吞咽障碍指有吞咽困难症状并且洼田氏饮水试验≥3级。

2护理

2.1健康教育实施肠内营养前，应对患者及家属进行营养知识指导，详细解释肠内营养的意义及实施方法，解除患者及家属的顾虑情绪，告知早期营养配合药物治疗对疾病恢复的重要性，讲解肠内营养支持可增加热能和蛋白质的摄入，减少体重丢失，对纠正负氮平衡，保护胃肠道黏膜，改善全身营养状况，促进胃肠功能恢复有积极作用，告知患者及家属配合要点，以取得患者及家属的理解和合作。

2.2留置胃管前的评估：评估患者颅内压情况观察患者有无头痛、恶心、呕吐。恶心、呕吐可能导致脑卒中患者颅内压增高、脑疝或呼吸骤停，如患者生命垂危、生命体征不稳定时应避免置管。一般脑出血患者多在发病48h后，脑血栓患者多在24h后生命体征平稳开始鼻饲。

2.3置管方法：常规准备用物，摆好患者体位，取平卧位，保持头、颈、躯干在同一水平线上，湿润鼻腔，润滑胃管，量好长度。轻柔地将胃管送至咽喉部，用左手轻轻托起患者后枕部，使下颌靠近胸部，轻速将胃管插入至相应深度，准确判断胃管是否在胃内。置管过程中密切观察患者的血压、心率、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、氧饱和度等生命体征的变化，有无呼吸困难、大汗等情况。如有异常，应立即停止操作并拔管。

2.4留置长度：脑卒中患者进行鼻饲时，由于患者胃贲门处于半开放状态，胃内容物易反流，在常规插管45～55cm基础上继续深插4-8cm，使管端接近幽门部，则注入的食物不易反流。由此解决了脑卒中患者由鼻饲管注入刺激性药物引起上腹部烧灼痛而致患者不能按医嘱服药的护理问题。由鼻饲管注入刺激性药物后患者之所以出现上腹部烧灼痛，是因为常规插入45-55cm的长度，通过解剖学证实管端侧孔不能完全进入胃内，第2、3侧孔在食管下段，当注入刺激性药物时，直接接触食管下段的黏膜，而致局限性食管下段黏膜药源性损伤，严重者可造成黏膜下出血，而引发食管下段括约肌功能改变，引发患者上腹部烧灼痛。可以注入流食后立即注入药物，药物进入胃内完全与胃内流食混合，随着胃蠕动很快被稀释几百倍，其刺激性大大减弱，同时由于胃黏膜“碳酸氢盐屏障”作用，使胃黏膜不被刺激，从而解决了注药后上腹部烧灼痛的问题。

2.5胃管固定法：用胶布固定鼻翼两侧及颊部；或用宽3m透明胶布撕成Y型，从鼻根至鼻尖处，粘贴鼻旁，另两端螺旋绕于胃管上；用宽3cm布胶布缠绕胃管近鼻端，并在胶布处用输液延长管打一死结绕耳后上方一周于脑部一侧打一活结，效果良好[2]。固定后用布胶布注明置管时间及深度，贴于鼻胃管尾端，且在特护记录单上记录首次置管具体时间及深度，并列入交接班内容。这样的固定方法便于观察，向内上有拉力也不易脱出，必要时使用上肢约束带。

2.6注食时注意事项：

2.6.1鼻饲管后2h开始行肠内营养。

2.6.2根据患者实际情况给予正规肠内营养制剂，热量供给25—30kcal／(kg·d)。

2.6.3第一次推注50—80ml，一般量由少到多逐渐增加，以后随着病情改变逐渐加至1000—1500ml，无不适时可增至2000ml。两次时间间隔为30min一1h，最长为2h(可根据给予量的多少而定)。

2.6.4再次推注时先抽吸一下，看胃管内有无食物吸出，如没有或只抽出水或者抽不动，说明胃内的营养液已排，可再次推注。每次推完后再推入20ml温开水以冲洗管道，避免营养物堵塞管道。如果回抽液有l00ml暂不宜注食，如果有咖啡色液体应立即报告医生暂禁食并留取标本送检

2.6.5注意每次在推注前把空气排尽，以免引起胃部适及饱胀感影响进入食物的量。推注营养液及水后塞紧管头或反折管口用纱布包好，以免被污染或空气进入。

2.6.6操作者调整好“四度”，即温度(38℃～40～C1、速度(30ml／min1、浓度、床头高度(35-40度)，以患者能耐受为宜。把握好量及间隔时间，首先从米汤、面汤、肉汤、鱼汤、牛奶开始逐渐过渡至半流质。

2.7病情观察营养液输入时应抬高床头，体位以半卧位为宜，翻身拍背时动作轻柔，并注意避免腹部受压，引起恶心、呕吐、返流误吸。加强巡视及时识别并排除输液故障，保证肠内营养计划按时完成。正确记录24h进出量，观察患者有无口渴、皮肤黏膜弹性以及尿量的变化。定期检查肝、肾功能及白蛋白的变化。准确留24h尿测定氮平衡以评价肠内营养效果，观察患者的血糖、血脂变化。

2.8鼻饲并发症的预防

鼻饲的并发症与护理：

2.8.1预防口腔感染：患者不能经口进食，口腔分泌物减少，口腔自洁作用消失，细菌容易繁殖，常引发口腔溃疡糜烂。因此要及时给予生理盐水或双氧水清洁口腔，每日做口腔护理2次，防止霉菌与细菌感染。鼓励患者做吞咽动作．促进吞咽肌功能恢复

2.8.2预防误吸和吸入性肺炎：误吸是造成脑卒中早期肺部感染主要原因[3]。注意食前吸尽气管内痰液，以防吸痰、呛咳、憋气使腹内压增高引起反流。鼻饲时患者取半坐卧位，床头抬高35-40度，借重力作用可防止反流、误吸。注意把握好注食速度和观察胃排空时间，鼻饲过快(一般为每分钟30ml进行推注)会引起大量残留、肠动力低下和胃排空延迟导致误吸。注食后保持30-60min后再改变体位可有效防止胃内容物反流，减少误吸。注意合理安排护理时段，先翻身、拍背、吸痰再注食，保持体位30—60min，。鼻饲后30min不要翻身和搬动病人。如果患者刚鼻饲不久护士就进行吸痰，就很容易导致患者呛痰和呕吐。

2.8.3上消化道出血：中风后应尽早鼻饲流质，可防止胃粘膜受胃酸刺激，预防胃出血。护理中应密切观察胃内容物的颜色及大便性质。若从胃管内抽出咖啡色液体或出现柏油样便，提示有胃出血的可能，应暂禁食。应用制酸剂及止血剂，出血停止24h后方可少量鼻饲流质

2.8.4预防便秘：因患者长期卧床、摄入的水分不足、流质饮食中纤维索少、植物神经功能紊乱等易致便秘。护理应保证足够的水供应，将蔬菜加工成菜泥加于鼻饲液中，给缓泻剂或胃动力药，必要时用开塞露肛注或肥皂承罐肠。

2.8.5预防腹泻：操作者手不清洁、灌注鼻饲液的空针及鼻饲液污染、鼻饲液的温度偏低或饮食配制不舍理、长期应用抗生素导致菌群失谰等，均可引起腹泻，要查明原因并对症处理。

3小结

重症脑卒中患者发病后多处于昏迷状态不能进食，安全有效的鼻饲护理大大提高了患者的存质量和治疗效果，减少了并发症的发生。因此及时总结重症脑卒中鼻饲护理中出现的问题及探讨应对方法，可为今后重症脑卒中的鼻饲护理提供具体、有效、可参考的方案。

参考文献

[1]陈真理，郑天衡，王少石．脑卒中早期城内营养支持与近期预后的相关性研究．中国卒中杂志，2006，11：761-763.

[2]周平波，马丽慧．Y型宽胶布鼻梁固定胃管的临床应用．实用护理杂志，2002，6：63-65.

[3]董春辉，马兰军．卧床高龄鼻饲患者进食体位与吸人性肺炎关系的探讨．中华护理杂志，2001，36：21-22.