股浅静脉瓣窦环包术治疗原发性股静脉瓣膜关闭不全

冯佳祥

股浅静脉瓣窦环包术治疗原发性股静脉瓣膜关闭不全

冯佳祥(海伦市祥富镇卫生院黑龙江海伦152311)

【中图分类号】R543.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)09-0041-02

原发性下肢深静脉瓣膜关闭不便是指深静脉及其瓣膜本身的结构正常，瓣膜失去单向开发能力，血液发生逆流而引起下肢慢性淤血性改变。临床上表现为下肢浅静脉曲张、小腿沉胀、胀痛甚至肿胀、色素沉着、皮肤增厚或湿疹样改变，以致发生久治不愈的复发性溃疡。此病易在临床上与原发性大隐静脉曲张相混淆。以往我们对此二种疾病均采取单一的大隐静脉高位结扎和剥脱术，虽然对一部分病人取得满意效果，但对此部分病患者的复发大多束手无策，采取保守态度。鉴别此二种疾病的最有效方法是逆行性深静脉造影，原发性深静脉瓣膜功能不全者，可见下肢深静脉扩张，瓣窦变浅且影淡，造影剂通过关闭不全的瓣膜下泄至小腿，并经功能不全的交通静脉逆流入皮下浅静脉。另外，可行彩色多普勒检查确诊。大体标本见瓣膜尖忪弛、下垂。我科自2006年2月至今，共进行此类手术病人7例(8个下肢)，均取得满意效果，现介绍如下。

1手术方法

麻醉均需用硬膜外麻醉，采用平卧位。切口自腹股沟韧带下方，沿股动脉内侧作长10cm切口，常规行大隐静脉高位结扎，并切除长约9cm的大隐静脉，置于生理盐水中备环包用(若已行大隐静脉高位结扎患者，可先行小腿切口，切取环包用之大隐静脉段)。

自大隐静脉汇入股静脉处向下切开深筋膜及股静脉鞘膜，游离股浅静脉，在其与股静脉汇合处下方可见一对瓣膜，其特征是瓣膜壁薄而向外膨出，指压法检查瓣膜功能显示其关闭不全。测量瓣膜长度及其直径(我科实行手术，瓣膜长度平均为2cm，直径1.5cm)。

如取下之大隐静脉显著扩张，可截取与瓣窦等长的大隐静脉段纵行剖开，修剪去四角(以便环包后与瓣窦的形态一致)，进行环包。若大隐静脉口径较小，则取2～3段与瓣窦等长的大隐静脉段纵行剖开，，拼缝成片，修剪后环包。环包方法：用5～0两头带针的无刨伤缝合线，两针均由大隐静脉片下缘中部的外膜进入，自内膜穿出，将线的一端自预环包的静脉窦后方送至对侧，同时将静脉片放在瓣膜窦后方，内膜对瓣窦壁。两针分别由瓣环线后部向前将静脉片缝于股静脉壁上，每针间距0.2cm，至静脉前方将两线打一个结，使痉挛的股静脉再缩窄0.1～0.2cm，此时指压法再次检查瓣膜功能，若无血液逆流，且血液回流不受阻，缝线打结后剪除，否则，再收紧第一个线结，至指压法证明无血液逆流为止：此时缩窄后的股静脉直径在0.6～0.8cm之间。间断缝合静脉片的前缘，将其止缘间断固定在瓣窦上方的静脉壁上，以防静脉片滑脱。完成环包后的瓣窦仍呈原来的膨胀状态，放置橡皮片引流，缝合切口，小腿曲张静

脉常规分段切除，并做筋膜下或筋膜外交通静脉结扎。

2原发性深静脉瓣膜关闭不全的发病原因

虽有多种学说，但从本组病例及造影观察，我们认为可能是综合因素，既有静脉壁或瓣膜本身的缺陷，又与长期站立的工作、妊娠等引起下肢静脉压升高有关。静脉壁长期处于高压状态而发生扩张，瓣膜不能随之增大代偿，便出现其关闭不全；再因静脉腔内血栓的重力作用，加重瓣膜的负荷，使瓣膜尖松弛，下垂关闭不全。此与Kistnere的发现是一致的。

3手术的评价

手术治疗本病的方法很多，Kistner切开静脉壁在直视下修复关闭不全的瓣膜成功虽20多年，但因手术半数均易损伤瓣膜，至今仍难以广泛利用。Queral行静脉移位术治疗深静脉功能不全获得良好效果。但是我们在逆行性深静脉造影中发现，股浅静脉瓣膜功能不全时，股深静脉和大隐静脉也关闭不全，静脉移植术就失去其价值。1982年Taher用带瓣膜的肱静脉段移植治疗深静脉瓣膜功能不全，然而股浅静脉与肱静脉的口径相差较大，移植后3个月行逆行性深静脉造影，可见植入的瓣膜失去功能，只显示一段狭窄的静脉造影；另外，我们对数例患者的观察发现，原发性深静脉关闭不全者，肱静脉瓣膜的功能也常是不全的。所以，相当一部分病例不宜采取此手术。张柏根等报告股静脉壁环缝缩窄术治疗股静脉瓣膜关闭不全。我们在手术中发现，静脉在孪缩状态时仍有血液逆流，术后造影见环缩以上静脉及瓣窦较术前更为扩张，且伴有造影剂逆流。为此，我们采用股浅静脉瓣窦环包术，术后既防止血液倒流，又防止瓣窦壁的扩张，保持了瓣膜的单向开放功能。环包材料系废弃的大隐静脉，不另作切口，不增加患者痛苦，简化了手术操作。

4治疗效果

全组患肢切口均I期愈合，2周内出院。术后短时间内5例下肢内踝部轻度浮肿胀，均于一周内消退。1例术前下肢足靴区溃疡，术后第10天溃疡愈合，术后随访半年无复发现象。原有小腿色素沉着均明显减退，增厚的皮肤变软，小腿沉胀、肿痛消失。3例术后随机逆行性静脉造影，均为Kistner零级，即无造影剂逆流，仅见瓣窦内有少量造影剂，停止注药后瓣窦内造影剂瞬间消失。

5手术适应症的选择

①患肢无血栓形成史；②有浅静脉曲张、小腿沉胀、色素沉着，或有没有小腿复性溃疡；③大隐静脉结扎术后又出现小腿沉胀踝部以至小腿浮肿，色素沉着，皮肤增厚，甚至溃疡；④逆行性下肢深静脉造影静脉瓣膜存在，Kistner分级Ⅲ级以上者。我们观察，在无

③项时可以探查股静脉瓣窦环包术。

6注意事项

6.1小腿有溃疡者，术前应用抗生素，更换敷料，保持溃疡区清洁。

6.2术中测量股浅静脉第一对瓣膜的位置，并不是固定的，故股浅静脉游离的长度应以瓣窦为准，其上方游离1cm，下方至少3cm，以便有足够长度在静脉阻断后指压法检查瓣膜的功能。

6.3股浅静脉第一对瓣窦大小不尽一致，其长度为1.5～2.5cm，瓣窦痉孪后最大直径为1～1.7cm，应以此作为截取大隐静脉段的长度及拼缝环包静脉片的宽度，以便修剪环包后保持瓣窦原来的形态。

6.4大隐静脉片之下缘应缝合固定在瓣环线之静脉壁上，不宜缝透静脉壁，两缝线在股静脉壁前方打结的松紧度以指压法无血液逆流为度。如果指压股静脉有张力，静脉排空，向心血流较慢，说明缝线结扎过紧，需松开线结，重新打结和结扎检查。

6.5手术中静脉输入低右500ml，术后连输5天，每天

500ml，不用抗凝治疗。术后口服潘生丁、阿斯匹林1个月。

6.6术后抬高患肢，麻醉作用消退后，下床活动，卧床后经常作屈足背活动，以增加小腿血液回流，术后24～48小时拔除引流，10天拆线。

参考文献

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