精索静脉高位结扎治疗精索静脉曲张体会

胡乃刚荆丽霞

胡乃刚荆丽霞(山东省平度市人民医院266700)

【中图分类号】R699【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）01-0288-01

精索静脉由精索内静脉、精索外静脉及输精管静脉组成，三组静脉在阴囊内相互交通、盘曲、形成精索静脉丛。睾丸、附睾静脉形成的蔓状精索静脉丛，于腹股沟管内汇成1～2条精索内静脉，左侧精索静脉成直角进入左肾静脉，右侧则在右肾静脉下方约5cm处成锐角进入下腔静脉，直接进入右肾静脉者约为5％～10％(Bigot，1982年)。精索外静脉由提睾肌静脉组成，在腹股沟管外环处离开精索静脉丛，进入腹壁下静脉、腹壁上静脉、阴部浅静脉和阴部深静脉，最后汇入髂外静脉。输精管静脉在腹股沟管内环处随输精管进入盆腔，汇入髂内静脉。输精管动脉和提睾肌动脉起自腹壁下动脉，睾丸动脉起自肾动脉水平面下方的腹主动脉前外侧，在腹股沟管发出分支，相互吻合。

原发性精索静脉曲张手术方法主要包括有精索内静脉结扎术、分流术或栓塞术。

我科行腹膜外精索静脉高位结扎治疗精索静脉曲张66例，现将治疗的体会报告如下。

1、临床资料

1.1一般资料

左侧精索静脉曲张64例，双侧2例。年龄17—46岁。病程：1年内22例，l-3年34例，超过3年10例。症状：阴囊酸胀、胀痛，睾丸坠胀行走劳动时加重。查体：均可扪及蚯蚓状曲张的静脉团，属中至重度。

1.2手术方法

连续硬膜外麻醉。取腹直肌外侧缘切口，以脐为中心，长约6-8cm，到达腹膜外层，内推腹膜。紧贴后腹膜可找到曲张的精索静脉，须仔细辩认，排除精索内动脉及输尿管。用4号线缝扎。应注意有无分支，对分支应一并结扎。

2、结果

66例经3月至2年随访。47例痊愈，指临床症状消失，曲张静脉团消失。15例明显好转，指不剧烈运动时临床症状基本消失。2例好转，指临床症状较术前好转，曲张后的静脉团较前明显缩小。复发2例，另1例经精索静脉造影，为漏扎分支。再次手术证实有一精索静脉分支直接注入左肾静脉，直径约3mm，给予结扎后症状消失：1例经精索静脉造影，左侧无返流，右侧精索静脉亦曲张，行右侧精索静脉高位结扎后，症状明显好转。

3、讨论

精索静脉曲张是泌尿外科常见疾病，约10%的受检人群患有精索静脉曲张，而男性不育者中25%-40%可能由此引起。直到Tulloch首先报告了精子缺乏的男子通过精索静脉结扎术可使精子生成，重新恢复正常，一般认为精索静脉曲张导致生育力低下原因：①血液郁积影响新陈代谢，睾丸温度增高。②来自肾及肾上腺对睾丸有毒性物质的逆流。③睾丸酮分泌下降引起间质细胞的损害。④静脉曲张时附睾损害，使精子获得向前运动的动力减弱，速度下降。⑤两侧精索静脉间有交通支，影响对侧精索静脉发生曲张病变。因此，改善睾丸血液回流，纠正睾丸的缺氧代谢、解除肾静脉返流引起的肾上腺代谢产物的毒性作用是提高精液质量的关键。近来，腹腔镜的临床应用给精索静脉曲张的治疗提供了一个崭新的空间，但是腹腔镜需要全麻人工气腹,增加了患者经济负担，而且也有腹腔脏器及腹膜后大血管损伤,腹腔内感染,气栓塞,皮下气肿,高位结扎断流后,侧支循环建立复发的可能性。经腹股沟结扎曲张静脉,此种术式创伤虽大些，但可在内环处分离精索结构,更易认清睾丸动脉予以保留易发现并结扎可能存在的提睾肌静脉曲张，所有的精索外静脉及引带静脉侧枝循环均可显示并予以结扎。

根据人类精子的生长周期，确定手术后随访日期。通过术后3个月的精液常规与术前的对比发现，首先提高的是精子计数，其次是精子活动力和精子活动率，最后恢复的是精子的畸形率。精子的畸形率恢复较慢的原因可能是生精细胞受到损害后，精原细胞大量丧失，精子生成障碍停留在初级精母细胞和精细胞阶段，需要长时间恢复，有的损伤是不可逆的。术中应注意以下几点：①头高足低约5°—10°，以利静脉充盈并再次证实解剖异常情况。②作切口前，可令患者咳嗽，即可判断腹股沟管的位置。③术中不要首先挤捏精索，防止动脉痉挛和静脉空虚以致误扎动脉。④操作时避免在外环处游离解剖，防止损伤侧枝循环。⑤术中须小心保留精索淋巴管，若将其结扎，术后可并发睾丸鞘膜积液。⑥按层缝合切口，不要漏缝Scarpa筋膜，如皮下组织对合良好，则有利于皮肤切口的愈合。

参考文献

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