血浆D-二聚体的临床应用

樊少勇陆颖刘勇

樊少勇陆颖刘勇（广西玉林市第一人民医院检验科广西玉林537000）

【中图分类号】R446.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）1-0033-03

D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物,其含量增高表明体内有血栓形成及纤溶系统的激活，可以作为体内血栓前状态和血栓形成的分子标志物之一。在排除深静脉血栓栓塞症（DVT）和肺栓塞(PE)方面，D-二聚体在临床中得到了广泛的应用；在继发性纤溶中,D-二聚体对其他血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血（DIC）、脑血管疾病、肝脏疾病及恶性肿瘤等疾病均有重要的诊断价值，而且D-二聚体检测还可用于溶栓药物的治疗监测指标等等。

1D-二聚体的形成机制

纤维蛋白溶解系统是人体最重要的抗凝系统。在纤溶过程中,凝血酶在水解纤维蛋白原后,相继释放出纤维蛋白肽(A和B),剩余的可溶性纤维蛋白单体,在因子Ⅻa作用下,形成稳定的交联纤维蛋白,交联纤维蛋白在纤溶酶的降解过程中,释放的碎片进一步降解为最小片段D-二聚体。在病理状态下,凝血与纤溶的动态平衡遭到破坏,凝血倾向增强,从而纤维蛋白降解产物增加,导致D-二聚体含量增加。D-二聚体水平的增高,表明体内有纤维蛋白血栓形成和纤溶发生,所以临床上可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。

2D-二聚体的主要检测方法

2.1ELISA法Rylatt首先以提纯的D-二聚体作为抗原，免疫小鼠后获得多株抗D-二聚体的单克隆抗体,然后应用ELISA试验测定其中D-二聚体含量,其灵敏度达到10ng/ml,称为ELISA检测法。其敏感性高，能定量,但操作繁琐。

2.2胶乳凝集法此法简便快速,用于定性或根据其稀释度半定量,操作简单,基层医院即可开展。不需特殊设备,特别适用于急诊测定。

2.3胶体免疫渗滤法本法既具有胶乳凝集法的操作简便、快速,适用于急诊测定的优点,又具有ELISA法能够定量的特点,单个或成批标本可随时检测。

2.4自身红细胞凝集法简便快速,为半定量的自身红细胞凝集试验,其优点是可在全血中检测省去了离心制备血浆的麻烦。

2.5基于酶免疫法的荧光抗体检测法在免疫分析仪上进行,敏感性很高,是目前研究最多的一种检测方法,可能最终取代经典的ELISA法而成为首选方法。

3D-二聚体检测的临床应用

3.1DIC的诊断

DIC是多种致病因素导致血液在微血管内凝固,形成弥漫性微血栓，凝血因子被大量消耗及继发性纤溶亢进,引起全身出血的综合征。研究显示,DIC患者D-二聚体明显升高,随着D-二聚体水平的升高,患者的病情随之加重,其敏感性和特异性显著高于血小板计数、纤维蛋白原定量、FDP等检测指标。因此,D-二聚体测定被认为是早期诊断DIC最有价值的指标之一[1][2]。

3.2SIRS及多发性创伤

研究发现,SIRS患者D-二聚体水平明显高于正常人,而且进一步发生MODS者及临床死亡者的D-二聚体,并且老年SIRS患D-二聚体变化与预后呈负相关。因此,老年SIRS患者早期检测D-二聚体水平可对MODS的早期诊断提供线索,以积极预防DIC的发生,并可尽早纠正治疗。对多发性创伤的研究认为,广泛的组织损伤引起凝血酶活动活跃,并立即出现急性的纤溶反应,表现为异常增高的D-二聚体，且其水平与损伤严重程度呈正相关。D-二聚体测定对创伤患者可提供快速的纤溶判断,对体内微血栓形成的判断具有一定意义,可提前判定已存在血栓的患者,尽早采取措施。D-二聚体在临床上被视为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一而广泛应用。动态观察患者体内D-二聚体水平的变化,可以准确了解血栓前状态及血栓形成患者体内的高凝状态程度，为临床治疗提供监测的判定依据[3]。

3.3DVT的筛查

深静脉血栓形成,单凭临床症状不能完全确诊，须依赖静脉造影术,但静脉造影属于创伤性检查,且存在一定的风险。临床实践证明,D-二聚体检测是DVT筛查的有效手段,几乎所有的DVT的病人D-二聚体水平均升高。临床上疑为DVT时，如果血浆D-二聚体测定结果正常,完全可以排除DVT，以免做静脉造影检查给病人带来的痛苦和危险[3][4]。

3.4肺栓塞(PE)的筛查

肺栓塞临床症状不明显,易造成误诊和漏诊,诊断肺栓塞的金标准是肺血管造影,但该法具有侵袭性,技术性强。肺栓塞时,D-二聚体水平显著增高,且栓塞的面积以及栓子的大小与D-二聚体水平显著相关。血浆D-二聚体检测,阴性结果可排除肺栓塞[5][6]。

3.5外科手术患者预后判定

外科手术后,组织损伤对凝血系统的激活可使患者D-二聚体水平显著增高,D-二聚体水平增高的幅度与损伤的时间与程度相关。其中胸外科手术病人高于其他手术病人,表明术后患者体内有微血栓形成,并有纤溶活性增强。另外,除组织损伤可以导致出现血栓形成趋势外,如果患者自身存在遗传性抗凝缺陷,或者存在风险因素的情况下,易发生静脉血栓,导致D-二聚体水平明显增高[7]。

3.6脑梗死诊断及预后判断

临床上对脑梗死患者的诊断和疗效观察,头颅CT是最重要的手段,但多数脑梗死患者于发病24小时内CT不显示密度变化,反复CT检查,加重患者负担,延误时间。当血管内血栓形成时产生大量交联纤维蛋白,纤溶酶活性继发性增强,血浆D-二聚体增高。实验证明,急性脑梗死患者早期D-二聚体轻度升高,可能为急性脑梗死后脑组织损伤释放凝血因子同时开始启动凝血系统,导致体内出现高凝低溶状态。随后D-二聚体进行性升高并较长时间处于高水平,说明机体纤溶系统代偿性活性升高。超过一定时间后即恢复期时,D–二聚体开始逐渐降低。恢复期D-二聚体水平较急性期下降者,预后良好;较急性期上升者,预后不良。陈旧性血栓形成时,D-二聚体不增高[7][8][9]。

3.7急性冠脉综合征(ACS)的辅助诊断

大量的研究已经证明ACS患者存在凝血和纤溶平衡的紊乱，并且这种紊乱的程度越重,持续时间越长,病情就越重,预后就越差。尽管通过检测D-二聚体来直接诊断ACS的敏感性较低,但在排除其他明确的血栓性疾病的基础上,辅以D-二聚体的检测,可以提高ACS诊断的敏感度。国内学者研究表明,不稳定性心绞痛、心肌梗死急性期D-二聚体含量明显增高。因此D-二聚体的检测对早期诊断ACS有一定的辅助作用[7][10]。

3.8肝脏疾病的辅助诊断及预后判断

在肝脏疾病中,D-二聚体含量增高,且与肝功能损害程度呈正相关。急性肝炎轻度升高,慢性肝炎和肝硬化中度升高,重症肝炎明显升高。肝硬化和肝脏肿瘤患者明显高于急、慢性肝炎病人。在肝脏疾病患者中,D-二聚体增高提示患者体内纤溶增高,可能伴有一种隐匿性DIC过程,其机制可能是肝病患者在病情发生发展过程中,肝细胞不断发生坏死和再生,体内存在病毒和(或)抗体复合物易致血管内皮受损,造成纤溶抑制活性过低及对纤溶酶类激活物清除障碍,多种凝血因子减少及D-二聚体增高[11]。

3.9恶性肿瘤的辅助诊断、预后判断及疗效观察

恶性肿瘤患者由于肿瘤组织细胞破坏所释放的毒素对血管内皮细胞的损伤、肿瘤组织的血管过度增生以及肿瘤细胞表面具有纤溶激活物等原因均可出现凝血和纤维蛋白溶解异常,同时恶性肿瘤细胞具有高水平的纤维蛋白溶酶激酶的特征,此酶可诱发局部纤维蛋白溶解,使血浆D-二聚体含量增高。有学者研究显示,肿瘤初治组和难治组的血浆D-二聚体含量明显增高,治疗缓解组D-二聚体含量有不同程度下降,其含量变化与患者的病情严重程度与预后显著相关。一般情况下,恶性肿瘤时D-二聚体水平显著高于良性肿瘤,而形成的血栓多为静脉血栓,少数为DIC[12][13][14]。

3.10妊娠高血压综合征高凝状态的诊断及检测

正常妊娠后期即有生理性高凝状态,妊高征患者由于细小动脉痉挛、绒毛坏死、凝血因子活动增强,血液处于异常高凝状态。在诱发因素存在的情况下,异常的高凝状态可导致血管内凝血,在凝血同时,激活体内纤溶系统,以清除血栓,从而使血中D-二聚体含量明显增高。可以认为D-二聚体升高是妊高征导致DIC时最早出现的阳性指标。所以动态观察妊高征患者D-二聚体的变化可监测患者血液的纤溶状态,对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效检测和预后判定有重要意义[15][16]。

3.11溶栓治疗的监测

D-二聚体可作为溶栓治疗有效的监测指标。在脑梗死急性期溶栓治疗中，在溶栓药物的作用下,随着血栓溶解,血浆中D-二聚体含量急剧上升。当血栓完全溶解,如溶栓药物已达疗效,血管再通后,则D-二聚体含量迅速下降,如持续较高的水平不降,提示血栓未完全溶解,说明药物剂量不足或治疗无效,或有继发性血栓形成。因此,在溶栓过程中用药前、中、后动态检测D-二聚体浓度变化对监测溶栓药物的效果具有较大的临床价值[17][18][19]。

3.12血液系统疾病

研究证实,急性早幼粒细胞白血病（APL）的D-二聚体水平在发病时显著升高,在全反式维甲酸(ATRA)治疗后出现D-二聚体短暂升高,在ATRA治疗10d内,白血病细胞诱导分化成熟,其释放异常促凝物质后迅速减少,D-二聚体测定值开始下降,3周后恢复正常,其变化规律与临床出血症状变化相符合,证实对D-二聚体的监测,对分析病情变化,为治疗做出正确选择以提高疗效都具有意义。王海云等研究,非霍奇金淋巴瘤患者化疗前血浆D-二聚体含量较正常人明显升高；化疗后达到完全缓解和部分缓解的患者其水平较化疗前明显下降；化疗后病情稳定但未缓解的患者D-二聚体水平与化疗前相比差异无统计学意义；而病情进展的患者于化疗后死于DIC。随病情进展,NHL患者体内的高凝状态加重,易发生DIC。因此,监测NHL患者血浆D-二聚体水平测定可作为判断预后、观察疗效的指标[20][21][22]。

3.13系统性红斑狼疮(SLE)

SLE是一种自身免疫性疾病,可以引起全身多脏器损害,常伴发血栓形成等凝血、纤溶异常状态。有研究结果显示SLE患者血浆D-二聚体水平明显高于对照组,且与疾病活动评分呈正相关。说明SLE患者体内确实存在高凝-纤溶系统异常活动,血浆D-二聚体水平测定对判断SLE患者血液高凝与纤溶状态是十分有用的指标,也可作为判断SLE疾病活动性、易并发血栓形成趋势和疗效的指标[23]。

3.14糖尿病并发症的早期诊断

糖尿病的高凝状态及血液流变学的改变,可加重血液循环障碍,促进微血栓形成,加速糖尿病微血管病变的发生和发展,若能及早发现高凝状态及血液流变学的改变,早期治疗加以控制血糖,可以延缓微血管病变的发生发展,定期检测糖尿病患者的血浆D-二聚体水平,有利于观察糖尿病病情和判断并发症的发生和发展[24]。

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