妊娠晚期出血终止妊娠的时机及方式的选择

孙永梅（哈尔滨市道外区太平人民医院黑龙江哈尔滨15

【关键词】妊娠晚期出血终止妊娠

妊娠晚期出血是产科的常见并发症，主要包括前置胎盘、胎盘早剥、血管前置及胎盘边缘血窦破裂，其中以前置胎盘和胎盘早剥最常见。这些并发症往往起病急、进展快、病情重，若处理不当可直接威胁母儿生命安全。正确选择终止妊娠的时机和方式，可明显降低母儿围产期病死率。

1前置胎盘

现代产科普遍采用期待疗法和适时刮宫产术终止妊娠处理前置胎盘以来，其母儿的围产期病死率明显下降。然而，近来文献相继报道，在临床上由于剖宫产指征逐渐放宽，使前置胎盘过早终止妊娠，增加了早产儿的出生率，影响围生儿的预后。邱建宜[1]总结了前置胎盘产前出血组与非出血组间围生儿出生情况，发现后者孕周更早，围生儿出生体重更轻，Apgar评分更低，这说明前置胎盘患者在非出血的情况下，被人为过早地终止妊娠。

以下情况均可能导致前置胎盘提前终止妊娠：①由于人工流产率和刮宫产率上升，使前置胎盘发病的高危因素增多；②产前检查普遍地、常规地采用B超检查，较早地发现前置胎盘病人；③在期待治疗期间，部分医生过分担心发生大出血，危及母子生命；④早产儿治疗和护理技术的进步，也增加了早产儿的出生。因此，对前置胎盘终止妊娠时机和方式的选择值得进一步探讨。

1.1终止妊娠的时机对前置胎盘产前出血的病人，若出血量多或伴有失血性休克，随时有可能危及母子生命，此时不论孕周大小，均应立即终止妊娠。如出血量不多、妊娠<37周者，应采用期待疗法。正确估计出血量，对第一次出血，即为中、重度出血者，要根据具体情况，如孕周、胎盘前置程度、孕妇贫血程度、抢救措施条件等具体分析，决定采取继续期待疗法还是终止妊娠。有报道[2]70％出血量超过500mL的病例，经期待疗法取得较好的效果。

对前置胎盘产前非出血的病人，要等到胎儿成熟再终止妊娠。目前，大多数医院尚不能做到经羊膜囊穿刺，以测定胎儿肺成熟度来判断胎儿是否成熟，一般以B超检查胎盘成熟度间接反映胎儿成熟度。在正常情况下，胎龄、胎儿大小和胎儿肺成熟度有密切相关性，胎龄增大，胎儿体重成比例地增加，胎儿肺也逐渐成熟。因此，前置胎盘期待疗法至孕37周后或接近预产期终止妊娠，围生儿成活率高。有作者报道[3]期待疗法期间并不会增加母子的危险性，前置胎盘患者的预后难以估计，胎盘前置的类型并不能预见出血的可能性，并认为前置胎盘患者非住院治疗也是适当的和安全的，在住院与不住院患者之间，反复出血的孕妇其预后无显著差异。但对于交通不便或医疗条件滞后的地方，反复出血或出血量较多者，还是住院较为安全。

1.2终止妊娠的方式剖宫产术是前置胎盘终止妊娠的主要方式，也是抢救前置胎盘大出血的根本措施。能在短时间内结束分娩和制止出血，对母子均较安全。我院前置胎盘病人的剖宫产率达86％。中央性前置胎盘和部分性前置胎盘或者边缘性前置胎盘临产后出血增多而短时间内不能结束分娩，或者并有胎位不正、胎儿窘迫等，均宜选择刮宫产术。

前置胎盘剖宫产术中常发生大出血，主要原因：一是子宫切口选择不适当，增加出血量，且使围生儿Apgar评分降低。故前置胎盘剖宫产术的子宫切口的选择应认真考虑。切口应避开胎盘，术前B超检查了解胎盘的位置。胎盘位于后壁者可做子宫下段横切口。胎盘位于前壁者，若子宫下段血管怒张，可选择古典式切口。若切口遇到胎盘组织，应迅速从胎盘边缘分离胎盘破膜娩出胎儿。二是由于解剖的原因，胎盘剥离面极易发生出血，如处理不当可明显增加出血量。其处理方法有：促进宫缩、下段全层做环状缝合、下段出血创面局部缝合和纱条填塞压迫等。因此，为尽量减少剖宫产术出血的发生，除做好上述两点外，前置胎盘病例，能从阴道分娩的病人尽可能选择阴道分娩。如胎盘低置和边缘性前置胎盘，临产后出血少；经产妇部分性前置胎盘，宫口开大后，行人工破膜，胎先露下降并压迫胎盘而止血，既可减少出血又能加强宫缩，加速产程进展，及时终止妊娠。

2胎盘早剥

2.1终止妊娠的时机胎盘早剥与前置胎盘同为最多见的产前出血，两者的病情有时都比较危急，但处理方法不同，胎盘早剥大多需迅速终止妊娠，娩出胎儿和胎盘，子宫才能收缩止血。有报道认为[4]，胎盘早剥发病后6小时内应结束分娩，胎儿尽早娩出，方能减少母子的严重并发症，如胎死宫内、子宫卒中、子宫收缩不良、严重出血及DIC的发生。

胎盘早剥终止妊娠时机的选择，往往取决于胎盘早剥能否早期做出诊断。症状及体征典型的病例，特别是合并妊高征、外伤史等诱因时，一般比较容易诊断，如B超发现胎盘后血肿的液性暗区即可确诊。然而，相当部分的胎盘早剥的早期表现不典型，胎盘早剥的出血以隐性出血为主，当其出血不多、症状不明显，尤其胎盘位于子宫后壁时，B超检查有时也不能明确作出诊断，此时，要及时作出诊断并不简单。我院曾遇一位晚期妊娠患者，阴道持续少量出血，其它症状不明显，B超检查见胎盘位置正常，未发现胎盘早剥影像，因阴道少量出血不止而行剖宫产术，术后发现胎盘剥离面积达1/3，由于刮宫产及时，结果母子平安。要做到早期诊断，出现下列情况时，应考虑胎盘早剥的可能：①无原因的胎心率变化，同时伴有临产先兆；②子宫张力高；③阴道持续少量出血；④B超检查发现胎盘厚度增加而无明显胎盘后液性暗区表现。

2.2终止妊娠的方式胎盘早剥一般选择剖宫产结束分娩。因剖宫产是快速终止妊娠、抢救母子生命的有效措施。出现下列情况应立即行剖宫产术：①重型胎盘早剥，短时间内不能结束分娩者；②病情继续恶化者，即使胎死宫内者；③轻型胎盘早剥伴有胎儿窘迫，胎儿存活者；④超声多普勒检查，脐动脉血流S/D比值>4，即使胎心音正常者。产妇一般情况好或轻型胎盘早剥者估计能在短期内结束分娩者，可考虑阴道分娩。于人工破膜后腹带包裹腹部，严密观察其血压、脉搏、宫底高度、阴道出血及胎心率变化，如发现胎儿窘迫者应即行削宫产。

3帆状胎盘的血管前置

脐带附着于胎膜上，若血管横跨子宫颈内口时，称为血管前置。当胎膜破裂时，血管断裂出血，流出的血液均为胎儿血。血管前置发生出血，其出血量不多，但对胎儿危害极大。产后检查胎盘时，发现帆状胎盘的血管前置。为减少前置血管断裂产前出血的发生，产程中内诊检查或人工破膜检查时，应查清宫口处羊膜囊局部的表现，有否异常征象或血管搏动，若有应进一步明确诊断。若诊断血管前置应立即行削宫产术。

参考文献

[1]邱建宜.晚期妊娠合并前置胎盘终止妊娠时机探讨.广东医学,1999,20(5):355.

[2]顾美礼.如何掌握前置胎盘的期待疗法.实用妇产科杂志,1990,6(2):59.

[3]LoveCD,WallaceEM.Pregnanciescomplicatedbyplacentapraevia;whatisappropriatemanagement?.BrJObstetGynaecol,1996,41(3):198.

[4]李大慈主编.现代产科治疗学.广州：广东科技出版社,1997.34.