合并上腹部手术史的腹腔镜胆囊切除术操作分析

牛全军李振华（通讯作者）

(中宁县人民医院普外科宁夏中卫755100)

【摘要】目的：总结分析合并上腹部手术史的腹腔镜胆囊切除术操作要点。方法：选择2014年1月到2015年1月期间在我院进行治疗的20例合并上腹部手术史慢性胆囊炎患者为研究对象，采用回顾性分析法观察分析本组患者的临床资料，给予本组患者均采用腹腔镜胆囊切除术进行治疗，观察分析本组患者的手术成功率，手术有关指标，术后并发症的否发生情况等。结果：本组患者的手术时间范围为56分钟到145分钟不等，19手术获得成功，1例由于三角区出现不易控制的出血而中专开腹手术，术后贝恩组组患者均未出现严重的并发症。结论：掌握成熟的手术技术，严格遵循手术原则，在此基础上针对合并上腹部手术史的慢性胆囊炎患者进行腹腔镜胆囊切除术是可行的，手术成功率高，术后并发症的发生率较低，手术成功的关键因素在于合理把握手术时机，穿刺点，分离腹腔粘连等。

【关键词】上腹部手术史；腹腔镜胆囊切除术；操作分析

【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）35-0125-01

根据有关资料[1]，临床上进行腹腔镜胆囊切除手术的禁忌症为患者曾有腹部手术史（尤其是指具有上腹部手术史的患者），这是由于进行上腹部手术史的患者腹腔一般会出现广泛致密的粘连，在进行腹腔镜胆囊切除术时的手术危险大大提升，例如脏器损伤，Trocar的不安全置入等，将会对患者的生命安全造成不同程度的威胁[2]，研究选择2014年1月到2015年1月期间在我院进行治疗的20例合并上腹部手术史慢性胆囊炎患者为研究对象，总结分析合并上腹部手术史的腹腔镜胆囊切除术操作要点，现报道如下。

1.资料和方法

1.1一般资料研究选择2014年1月到2015年1月期间在我院进行治疗的20例合并上腹部手术史慢性胆囊炎患者为研究对象，本组患者均经过彩超等影像学检查确诊为慢性结石性胆囊炎患者，本组患者的平均年龄为55.1岁（患者的年龄范围为33岁到69岁不等），其中男性患者9例，女性患者11例，本组患者的临床症状主要为出现右上腹部的发复性疼痛和不适，本组患者均具有既往上腹部手术史。

1.2方法给予本组患者均采用全麻麻醉方式进行术前麻

醉[3]，手术时患者的体位要求为左倾15度，头高脚底的体位，手术切口去弧形切口，长度约为1.5厘米到2.0厘米之间，首先手术医师用手指探查患者的腹腔以判断其膜下黏连情况，根据患者的具体情况进行分离处理，必要时采用顿性分离，置入Trocar（本次研究置入10mm规格）的方式进行处理，合理分离患者的Calot三角区粘连，待充分显露有关器脏（胆总管，胆囊动脉，胆囊管，肝总管等）后采用顺行或者顺逆结合的方法进行胆囊切除手术，严密观察缓和腹腔是否出现胆瘘或者活动性渗血现象，之后采用逐层缝合方式进行切口缝合[4]，整个手术过程由临床经验丰富的手术医师按照严格的手术规范进行。

1.3观察指标观察本组患者的手术成功率，手术时间等相关指标，另一方面观察分析本组患者的术后并发症情况，采用随访的方式观察分析本组患者术后1个月，6个月以及3年时的情况。

1.4统计学方法对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理，采取统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理，计数资料采取率（%）表示，计量资料采取平均值±标准差（x-±s）表示。

2.结果

本组20例合并上腹部手术史的腹腔镜胆囊切除术中，除1例患者由于出现胆囊三角区的难于控制的出血情况而被迫中转开腹手术外，其他19例患者的手术均获得成功，术后患者均为出现严重的并发症（例如胆瘘，切口感染等），通过术后的随访观察，本组患者均未见异常情况发生。

3.讨论

临床上，合并上腹部手术史是腹腔镜胆囊切除手术的相对禁忌症之一，这是由于上腹部手术会导致患者出现腹腔炎渗出等潜在威胁，此外，会形成致密广泛的腹腔粘连，造成腹腔镜胆囊切除手术的难度显著提高，手术中的胆囊三角解剖分离难度增大，同时增大手术对患者的胆管和肠管等脏器的损伤，合并上腹部手术史的腹腔镜胆囊切除术操作的重点如下所述：

第一，合理选择腹腔镜的穿刺点，手术的穿刺点选择的原则需要在保障胆囊切除便利的同时综合考虑降低手术对患者的小肠，结肠等组织造成的损伤[5]，针对患者上腹部手术形成瘢痕靠近脐上缘等地方时，需要将手术切口定于原手术切口较远的地方，可在常规切口基础上适当下移或者右移，要求不跨越原切口瘢痕左侧；第二，Trocar的安全置入，应在明确患者无明显粘连的前提下进行Trocar置入[6]，若出现粘连，则可以通过采用手指适当钝性分离，之后置入Trocar并且建立气腹；第三，将患者的网膜，小肠，胃与壁层腹膜等上腹部广泛粘连进行合理的分离，为手术建立空间范围；第四，采用胆囊底部向三角区“由远到近”“精致分离”的方式进行分离，以显露胆囊和Calot三角区，值得一提的是，在进行分离的过程中，如果患者出现出血现象，需要在保持手术视野清晰的前提条件下进行有效止血，例如采用电凝，夹钳等方式进行止血；第五，如前文所述，上腹部手术史会造成患者的腹腔镜胆囊切除手术的难度增加，因此本组病例选择均为慢性结石性胆囊炎患者已将LC手术的不利因素降到最低，因此，在进行合并上腹部手术史患者的LC手术时需要重视病例的选择原则。

综上所述，掌握成熟的手术技术，严格遵循手术原则，在此基础上针对合并上腹部手术史的慢性胆囊炎患者进行腹腔镜胆囊切除术是可行的，手术成功率高，术后并发症的发生率较低，手术成功的关键因素在于合理把握手术时机，穿刺点，分离腹腔粘连等。

【参考文献】

[1]王华,邱玺鹏,张伟.腹腔镜胆囊切除术中转开腹相关因素的研究[J].腹腔镜外科杂志,2014,9(15):149-150.

[2]刘恒,李大江,刘健.急症腹腔镜胆囊切除术中专开腹的危险因素分析[J].中国全科医学,2013,6(8):168-169.

[3]高建光,郎劲松.急性胆囊炎行腹腔镜与开腹手术的疗效对比分析[J].当代医学,2015,6(15):251-252.

[4]刘文玉.微创手术治疗急性重型胰腺炎的疗效分析[J].临床医学,2015,6(20):206-207.

[5]苏泽,黄海,旬敏等.3D腹腔镜在胆道手术中的运用体会[J].肝胆胰外科杂志,2015,7(25):715-717.

[6]刘晓.腹腔镜手术治疗慢性萎缩性胆囊炎临床疗效观察[J].现代诊断与治疗,2015,3(23):233-235.