南宁市马山县20年间孕产妇死亡分析

滕爱媛

滕爱媛

（马山县妇幼保健院妇女保健科南宁马山530600）

【中图分类号】R193【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）12-0014-02

孕产妇死亡率是衡量各地区围产期保健和产科质量的重要指标之一。为降低死亡率，依法保护妇女儿童健康，提高孕产妇系统管理和产科质量；是妇幼保健始终追求不渝的目的。本文通过回顾性病例分析，进一步探讨我县孕产妇死亡的防治措施。

1临床资料

1.1统计方法依据全县各乡镇卫生院常规年报孕产妇死亡数和活产数报表，对所有死亡报告要求统一填写项目，对县级以上医院的死亡病例直接由该院妇产科填写反馈。对乡镇卫生院死亡病例有疑问者派相关负责人到产妇家或医院进行仔细查询，尽量做到资料完整。意外死亡病例除外。

1.2资料来源1993~2012年20年间南宁市马山县正式户口的育龄妇女，孕产妇死亡共54例，孕产妇活产数共112205例，孕产妇死亡率占48.12/10万(54/112205)。其中1993~2002年10间孕产妇活产分娩50720例；孕产妇死亡共26例；孕产妇死亡率占51.26/10万（26/50720）。2003~2012年10年间孕产妇活产分娩61485例；孕产妇死亡共28例；孕产妇死亡率占45.53/10万（28/61485）。前、后10年孕产妇死亡率基本持平。从以上情况看，我县孕产妇死亡率下降速度缓慢，没有达到预期目标，要降到2015年13.25/10万是相当艰难的。

1.3孕产妇死亡的社会关系孕产妇住址多为农村、文化程度低、产前检查次数少、计划外生育、住院分娩率低是构成死亡比例增高的重要原因。54例死亡中居住地：县城2例（3.7%）,农村52例（96.3%）。文化程度：中学3例（5.6%）,小学45例（83.3%),文盲6例（11.1%）。生育问题：计划内生育36例（66.7%）计划外生育18例（33.3%）。孕产次：初产妇12例（22.2%），经产妇42例（77.8%）。死亡地点：县级及以上医院26例（48.2%），乡镇卫生院5例（9.3%），产妇家中18例（33.2%），转院途中5例（9.3%），

1.4孕产妇死亡的保健情况：产前检查：≥5次者18例（33.3%）,＜5次者14例（25.9%）,从未进行产前检查者22例（40.8%）,住院分娩率：20年间66.31%,前10年42.94%,后10年89.67%。

1.5我县孕产妇死亡病例：1993~2012年20间孕产妇死亡共54例，其中产后出血14例，羊水栓塞8例，妊娠合并心脏病7例，妊娠合并重症肺炎5例，妊娠期高血压疾病4例，子宫破裂3例，前置胎盘2例，妊娠合并白血病2例。其它合并脑炎、肺结核、产后下肢静脉栓塞、宫外孕、胃肠穿孔、肝炎、草药打胎、系统性红斑狼疮等共9例。1993~2002年10间孕产妇死亡共26例；死亡原因顺位：产后出血11例、羊水栓塞3例、前置胎盘2例、子宫破裂2例、妊娠合并肺炎2例。其中产后出血占孕产妇死亡率42.31%。2003~2012年10年间孕产妇死亡共28例；死亡原因顺位：羊水栓塞5例、妊娠合并心脏病4例、产科出血3例、妊娠期高血压疾病3例、妊娠合并重症肺炎3例。其中羊水栓塞占孕产妇死亡率17.86%。

1.6孕产妇死亡原因分为两大类：1）直接产科死亡原因即妊娠、分娩及产后的产科并发症如流产、宫外孕、产科出血、妊高症、产褥感染等引起的孕产妇死亡。本文20年间占33例。2）非直接产科原因指已存在的疾病或妊娠期合并发生的疾病，因妊娠而加重，导致孕产妇死亡。如妊娠合并心脏病、肺炎、和肝病等。本文20年间占21例。近10年来由于产科医疗技术不断进步，产科并发症处理有比较成熟的经验，直接产科死因在我县有所下降，但间接产科死因却呈上升趋势，是我县孕产妇死亡重要原因。妊娠合并心脏病是产科严重并发症之一，居孕产妇死亡第2、3位，在非直接死亡中居第1位[1]。说明许多孕产妇婚前或孕前有过内科疾病，本不宜妊娠。所以加强婚前检查及围产期保健工作，也是很重要的。

2讨论

2.1产后出血是产科常见并发症，至今仍居我国孕产妇死亡原因的首位[2]。分析我县1993~2012年20年间孕产妇死亡54例，死亡率为48.12/10万，其中产后出血14例占25.93%；前10年产后出血占42.31%；无论是20年间或前10年产后出血仍然是我县孕产妇死亡的第一位原因。导致这些产科出血孕产妇死亡的最主要原因有以下几点（1）乡镇卫生院及家庭接生员不能及时识别、处理产科异常情况；不能正确估计产后出血量，对休克认识不足，抗休克不得力，转院不及时，贻误抢救时机导致孕产妇死亡。（2）54例死亡中农民占52例，占96.30%。说明农民文化素质低，经济落后，自我保护能力差，许多死亡孕产妇在整个孕期未曾享受保健，待发病或病危后始去就医，未能及时发现高危因素。（3）在评审54例孕产妇死亡中可以避免和创造条件可以避免的47例，不可避免的7例。评审中发现，多例子宫破裂及羊水栓塞的死亡，均由医源性引起的，如观察产程不仔细、产前不规范使用缩宫素、不合理人工破膜等。另外2例前置胎盘均死于手术台上，主要是术中出现致命性大出血引起。如引起足够重视，死亡是可以避免的。说明临床上对普通型前置胎盘已有较深的认识，但于凶险型前置胎盘的危害认识较浅。凶险型前置胎盘的定义是为上次剖宫产本次为前置胎盘。其发生胎盘植入的可能性高达40~50%。由于子宫瘢痕处组织结构改变，使子宫蜕膜发育不良，胎盘绒毛容易植入子宫肌层[3]。笔者认为在处理上前置胎盘病例上应高度重视以下几种情况：（1）阴道流血时间较早，有剖宫产史，B超提示胎盘附着子宫下段，术前应考虑凶险型前置胎盘。（2）适时终止妊娠，不要等到下一次不可逆转大出血才手术。（3）安排具有丰富经验的产科医师上台手术并做好抢救准备。（4）要在良好的医疗救护设备医院手术，建立畅通的静脉通道及配备大量血源。（5）术前向孕妇及家属交待手术风险同时有切除子宫的可能性，避免手术中慌乱。（6）严格掌握剖宫产指征是减少凶险型前置胎盘发生的关键。降低产科出血孕产妇死亡率的关键：（1）早期预防宫缩乏力：对有高危因素的孕产妇应列入监测重点；同时，产程中应严格掌握缩宫素的指征，当胎儿胎肩娩出后立即注宫缩宫素，胎盘娩出后，再注意宫缩素，以减少分娩出血。（2）早期发现产科出血，积极处理高危因素；加强高危妊娠管理，提高住院分娩率，提高乡镇医院的产科质量，（3）加强医务人员的培训和指导：分级分批到上级医院进行短期培训，定期培训指导乡镇妇幼卫生人员业务水平。每年省市妇产科专家定期驻县临床指导。（4）强化应急抢救机制建设，开辟绿色通道。通过上述措施，我县产科出血死亡病例有所下降；但羊水栓塞呈上升趋势。说明我县产科质量极待提高，加强孕产妇的系统管理，特别要加强高危妊娠的监测，提高急重症病人抢救的技术水平。

2.2贫困是造成我县农村孕产妇死亡的主要原因：本文中54例孕产妇死亡中，农民占比例最多（96.3%）。前10年住院分娩率较低（42.94%）,直接产科死亡原因（33例），占比例最大。在家及转送途中死亡23例，转送医院短时间内死亡者12例，转往医院又乡镇医院为主。许多经验说明：住院分娩孕产妇死亡率明显低于在家分娩产妇，由于乡村医生和个体接生员产科知识匮乏，缺少抢救能力和急救设备，一旦发生危急情况，或仓促转院使部分孕产妇死转送途中；或草率处理，超能力服务。以致延误抢救时机而死于家中；说明要降低我县孕产妇死亡率更应该以农村为重点。因此反复强调提高住院分娩率，杜绝在家中待产或分娩，尤其是高危孕妇必须督促到有条件医疗单位住院分娩，以保证孕产妇的安全。近几年来我国政府加大了贫困孕产妇的救助力度，通过“降消”和“新农合”筹措资金，全面开展农村贫困孕产妇救助，住院分娩率明显提高；对降低孕产妇死亡率产生积极作用。

2.3羊水栓塞是一种罕见而十分凶险的产科并发症，其死亡率无论是国内、国外，均在80%以上。文献报道中期引产并发羊水栓塞的发生率为0.6‰[4]。目前在发达国家中羊水栓塞已上升为产妇分娩期和产后数小时死亡原因的首位。也是我国孕产妇死亡的主要原因之一。本文中后10年间孕产妇死亡率羊水栓塞排位第一。究其原因：人为不合理使用缩宫素及人工破膜各3例（包括2例中期引产引起）。如果重视预防，积极采取措施减少致羊水栓塞的高危因素，如医源性高危因素：人为的过强宫缩，人为增加母子的循环屏障的破损，减少不必要的人为干预等，可以大大减少羊水栓塞死亡病例。重视高危妊娠管理，提高产科质量，加强多学科的协作是降低孕产妇死亡的根本保证。

2.4重视孕前及围生期保健，提高高危患者的识别能力。提高孕前及围生期保健水平是降低孕产妇死亡率的关键，全国每年约有60万孕产妇死亡，99%发生在发展中国家。在围生期内可以发生许多意外，如异位妊娠破裂出血、前置胎盘及胎盘早剥的出血、产后出血、羊水栓塞、肺栓塞及分娩期内妊娠合并内科疾病加重等，这些造成孕产妇休克、死亡的原因常可在孕前及孕期看似低危的人群中发生。因此，产科医师应做到：（1）孕前咨询，早期识别不宜妊娠疾病（如紫绀性心脏病）的人群，重视不适宜妊娠疾病对妊娠结局的影响。（2）重视产前保健：高危妊娠是导致孕产妇死亡的主要原因，从孕早期对每位产妇均应按高危人群来严密监测，及早发现高危妊娠并及时处理。（3）重视分娩期处理：提高高危分娩监测技术及处理水平是降低孕产妇死亡的重要措施，分娩如果处理不当，会给产妇造成严重的产伤，如子宫破裂、严重的软产道损伤，轻则造成一定身体伤害，重则造成患者死亡。总之加强围产期保健，及早发现问题，积极治疗原发病，建立健全三级妇幼保健网，重视产前检查的数量与质量，做好高危妊娠的筛查和监护，对妊娠合并症患者还应强调妇产科与内科、外科密切协作，进行共同监护，达到安全分娩。

参考文献

[1]上海妊娠合并心脏病研究协作组.上海市15年妊娠合并心脏的临床资料分析.中华妇产科杂志，1997；32：336.

[2]乐杰主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.224-227.

[3]李远明，郑婉文.险型的前置胎盘对孕产妇的危害.广东医学，2001，22（5）：428.

[4]王桂秋防治中期引产并发羊水栓塞的体会.新医学，1985，4：185.