改良经皮针拨复位穿针内固定治疗小儿桡骨头重度骨骺分离

李家福高传芳张峰

李家福高传芳张峰（安徽阜阳太和县中医院骨一科安徽阜阳236607）

【摘要】目的探讨小儿桡骨头重度骨骺分离的治疗方法。方法经皮针拨复位，用克氏针固定，术后石膏固定。结果本组32例，优良率100%。结论改良经皮针拨复位穿针内固定治疗小儿桡骨头重度骨骺分离，操作简单，本治疗方法符合CO[1]治疗原则，值得在临床上推广使用。

【关键词】小儿桡骨头重度骨骺分离改良经皮针拨

小儿桡骨头骨骺分离发生于骨骺尚未闭合的少年和儿童，桡骨头严重骨骺分离，桡骨头关节面倾斜度在30o以上者,呈“歪戴帽”状[2]，经良好的复位和改良固定后，患者恢复良好,功能和外形均恢复正常。本科室自2005年9月至2012年5月，采取改良经皮针拨复位穿针内固定治疗小儿桡骨头重度骨骺分离32例，效果满意，现总结报告如下。

1临床资料

本组32例，男20例，女12例。年龄最大12岁，最小5岁，平均7.3岁。左侧12例，右侧18例，双侧2例。击打伤4例，坠落伤6例，跌倒伤22例。均为闭合性损伤，临床均表现为肘部疼痛，肿胀及功能障碍，肘外侧压痛。x线片均显示，桡骨头严重骨骺分离，呈“歪戴帽”状，与桡骨干纵轴30o-90o，其中呈30o-60o者26例，60o-90o者8例。伤后至来诊时间，最长5天，最短1小时。

2治疗方法

2.1针拨复位：患儿平卧位，术区常规消毒、铺巾，局部麻醉，将肘关节伸展，前臂内收，使肘关节外侧间隙加大，减小压应力，在c型臂x线机透视引导下，术者用直径2.0克氏针，自肘外后下方穿过皮肤，使针尖顶住骨骺块，向内上方撬拨，并使前臂轻轻旋转，桡骨头骨骺即复位。

2.2穿针固定：桡骨头骨骺拨正复位后，术者用电钻将1根直径2.0克氏针，从桡骨远端拇长伸肌腱于食指伸肌腱间隙进针，进入桡骨髓腔后，电透下贯穿桡骨颈至桡骨头骨骺关节面下(活动肘关节无明显阻挡感为主)。克氏针尾端折弯埋于皮下，上肢屈90o长臂石膏托固定，3周后拆除石膏活动关节，术后4周拔除克氏针。

3治疗结果

本组随访时间2—18个月，平均6个月。术后达解剖复位30例，近解剖复位2例，均于术后6周肘关节功能恢复正常，肘部外观未发现畸形。

4讨论

由于桡骨头骨化中心通常出现在4-5岁，闭合时间为16-20岁。患儿跌倒时肘关节屈曲，前臂旋前位，自下向上和自上而下的暴力传至肘部，导致肱骨小头与桡骨头相互撞击，并由内后向前外侧产生剪切力，引起桡骨小头骨骺分离[3]。手法复位对多数病例可获良好效果，但对小儿桡骨头重度骨骺分离，移位明显、成角超过30o以上者，单纯手法复位往往失败。经皮针拨复位穿针内固定，具有切开复位内固定的优点，避免了骨骺再分离，降低了感染率，同时不破坏骨膜及骨折局部内环境，有利于骨折愈合，有效地降低了肘关节的功能障碍和畸形发育的发生率。以往的固定方法是：拨正复位后，肘关节屈曲90o，术者用电钻将1根直径1.5mm克氏针，从肱骨小头后背侧进针，贯穿肱骨小头、桡骨头和桡骨近端。克氏针尾端外露于皮外，上肢屈90o长臂石膏托固定[4]。在我们实际治疗过程中，感觉此法固定有如下弊端：①由于术者穿钉的熟练程度不同，在实际操作中，不能于桡骨头骨骺正中穿入而形成桡骨头骨骺二次扭转损伤，甚至固定位置不良后，反复操作而损伤肱桡关节关节面软骨及骨骺。②直接固定肱桡关节，外用石膏托辅助固定，若石膏失固定，克氏针易折断，断裂的克氏针取出困难，加重患者痛苦，引起医疗纠纷。采用本法固定，完全避免以上弊端。但采用本法治疗时也应注意以下几点：①术中要避让桡神经深支。桡神经深支自外上方斜过桡骨头、颈部，并紧贴关节囊外面走行。因此，针拨时要在关节囊内进行操作，切忌反复使用粗暴撬拨手法，而损伤此神经。②术中克氏针的选择。术中需用2根克氏针，1根用于撬拨桡骨小头骨骺复位，另1根用于贯穿肱骨小头、桡骨头和桡骨近端内固定，所以在保证操作方便及内固定可靠的前提下，宁细勿粗，最大限度地减小桡骨远端骨骺、桡骨头骨骺及软骨面的损伤。我们通常采用直径2.0mm克氏针，用于撬拨复位，直径2.0mm克氏针用于穿针内固定。③固定桡骨头骨骺长度的选择。因小儿桡骨头骨骺电透下不显影，其厚度6mm左右[5]，故穿钉时克氏针需透过干骺端约5mm，并辅助行肘关节伸屈活动，证实其未透过关节面软骨，以免在日后的锻炼中引起肱骨小头软骨面的损伤。总之，此法操作，减少简单，病人痛苦小，避免医疗纠纷隐患,值得在临床上推广使用。

参考文献

[1].顾云伍,韩慧,尚天裕.中西医结合治疗骨折新概念.中国骨伤,2001,14(1):3-4.

[2].李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学.北京:人民卫生出版社，2001,1456.

[3].李涛，唐天驷，刘巍，等.桡骨头骨折的治疗.中华创伤杂志，2004，6（20）:379-381.

[4].胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第二版.北京:人民军医出版社，1999，450.

[5].楼海燕.关节软骨MR成像[J].临床放射学杂志，2001，20（2）：952.