原发性肝癌的临床诊断研究

李宏瑛

黑龙江省大兴安岭地区加格达奇区人民医院黑龙江大兴安岭165000

【摘要】原发性肝癌是我国常见的消化系恶性肿瘤，其发病率仅次于胃癌，而死亡率位于胃癌和食管癌之后居第三位。在我国，因为肝癌发病年龄以中壮年为主，对社会造成的危害较大。同其他肿瘤一样，肝癌的发生也是一个多因素、多步骤和多基因变化的过程。本文旨在探讨原发性肝癌的诊断，以为临床治疗提供参考。

【关键词】原发性肝癌；临床诊断

原发性肝癌是我国常见的消化系恶性肿瘤，其发病率仅次于胃癌，而死亡率位于胃癌和食管癌之后居第三位[1]。在我国，因为肝癌发病年龄以中壮年为主，对社会造成的危害较大。

同其他肿瘤一样，肝癌的发生也是一个多因素、多步骤和多基因变化的过程。所谓多因素首先是指它与肝炎病毒，特别是乙型肝炎病毒（HBV）有密切关系。

1实验室检查

1.1AFP检测

迄今为止，AFP仍为诊断肝癌最常用的标志物，其准确率最高时可达90％[2]。但一般而言，其对于中晚期肝癌，有诊断意义者约70％，而小肝癌仅27％～51％。AFP的阳性率有如下特点：（1）随年龄增高而下降，但与性别无关；（2）肿瘤越小，AFP定量越低；（3）肝细胞癌的阳性率为70％左右，混合性肝癌仅25％；（4）EdmondsonⅢ级的阳性率最高，而I级和Ⅳ级较低[3]。

AFP的检测方法包括低敏的琼脂双向扩散法（AGD）和对流免疫电泳法（CIEP）、高敏的反向间接血凝集法（RPHA）、放射火箭电泳自显影法（RRIA）与放射免疫测定（RIA）。当使用高敏法检测时，在病毒性肝炎、肝硬化和消化道癌中可能出现一些假阳性。通常，对于AFP增高者，在非癌性肝病多在3个月左右即下降，而肝癌则持续高峰或逐渐上升。须注意的是：AFP持续3个月以上，连续复查3～4次，RRIA波动在50～200μg/L的低浓度持续阳性者，而ALT无明显增高者，要高度怀疑为肝癌。

AFP还可用于肝癌的动态观察、判断疗效、估计预后和监测复发等。如在术后4周AFP应下降，反之或下降后又上升，常表示手术切除不彻底或已有复发或转移。还有，在肝硬化失代偿期，AFP过高要警惕合并有肝癌。

不同组织或器官来源的AFP在蛋白质分子结构上大致相同，但其糖链有一定的差异，此即所谓AFP分子异质体（analogues），其对外源性凝集素表现出不同的亲和性。可以由此将AFP分为刀豆素A（ConA）亲和与不亲和型、扁豆素（LCA）亲和与不亲和型。在AFP假阳性或低灵敏度的疾病鉴别诊断中，AFP分子异质体有重要意义。如对于小肝癌患者，AFP分子异质体有高检出率；肝癌血清AFP与LCA结合率显著高于慢性活动性肝炎者；AFP与ConA和结合力在肝癌明显低于肝硬化和转移性肝癌者。

目前临床使用的AFP异种血清难以区别不同来源的AFP，为此我们可以应用AFP单克隆抗体识别不同糖链结构的AFP。常常选用LCA结合型AFP的单克隆抗体建立特异性强和敏感度高的鉴别肝癌的方法。

1.2γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）

除原发性肝癌外，慢性活动性肝炎、肝内外胆管梗阻、急性胰腺炎、酒精性肝病和非酒精性脂肪肝等也可升高，而其同工酶Ⅱ对肝癌有较高的特异性，对肝癌诊断的阳性率为25％～50％，而假阳性率仅3％[4]。但它仍不能鉴别原发抑或转移性肝癌。

1.3异常凝血酶原（DCP）

肝癌时升高的阳性率为60％～70％，特异性较高。

1.45’-核苷酸磷酸二酯酶（5’-NPD）同工酶V

此常见于肝癌患者，阳性率在AFP阳性肝癌为84.6％～85.7％，在AFP阴性者也有56.4％～91.0％[5]。缺点是不能除外转移性肝癌。

1.5α1-岩藻糖苷酶（AFU）

可与AFP联合应用。

1.6α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）

阳性率在60％～90％，但须排除非肿瘤引起的应激反应。

1.7血清酸性同工铁蛋白

多由肝产生，对肝癌特异性较高。对于肝硬化者，如同时AFP和此项检查均阴性，则极少合并肝癌。

1.8血清维生素B12

血清未饱和维生素B12结合力增高是AFP阴性的纤维板层肝细胞癌的标志。

1.9M2型丙酮酸同工酶（M2-PyK）

肝癌时较正常增高5倍，且在小肝癌时即有意义。

2病理学诊断

肝癌以生于右叶者明显多于左叶。现在一般的教科书仍沿用1901年Eggel分类法，即将肝癌分为巨块型、结节型和弥漫型。我国分类法为包括弥漫型、块状型、结节型和小癌型，后者系指单个癌结节直径<3cm，或相邻2个癌结节直径之和<3cm。肝癌的组织学类型有：①肝细胞肝癌，来源于肝细胞，癌细胞排列呈索状或巢状，其间有丰富的血窦，无间质。②肝内胆管性肝癌，来源于肝内胆管上皮，多为腺癌。间质多而血管少。③混合性肝癌，上述2种成分混合存在。

关于肝癌的分化和分级，现通用Edmondson（1954年）方法。可归纳为3个等级：高分化（I级）、中分化（Ⅱ级和Ⅲ级）、低分化（Ⅳ级）。而肝纤维板层癌，大体表现为孤立、巨大的肿块，表面见明显的凹陷瘢痕，切面见癌巢间大量纤维束横贯。细胞分化较好。癌细胞内存在有两种包涵体，一为圆形，嗜酸性透明小球，另一种为具有特征性的“白色小体”。小肝癌的组织学与一般肝癌相似，无法自病理上区别之。因为体积小，小肝癌多呈膨胀性生长，多有完整的包膜。但小肝癌有浸润者或有镜下癌栓者各约有30％，故部分小肝癌实际上在早期已有肝内转移了。

肝癌可以通过门静脉转移至肝内其他部位，也可经血行、淋巴管或直接播散等方式转移到其他器官或组织，其中血行转移最常见。

3影像学检查

影像学检查用于肝癌的定位诊断。

3.1超声显像

鉴于其最简便、经济、非侵入性和易反复操作，B超已成为诊断肝癌最常用和首选方法，它也最广泛地用于普查与随访。它可以确定肝内有无占位病变，可能鉴别占位的性质并定位，明确肿瘤与肝内大血管的关系及有无血管和邻近器官受侵。另外，B超可用于介入治疗，如经皮超声引导下局部治疗（瘤内注射无水乙醇、微波、射频等）。理论上，B超可检出1～2cm的肿瘤，但实际上与仪器的性能、检查者的经验有很大关系。在B超中，多表现为高或低回声的光团，周围有声晕。

3.2CT检查

检出肿瘤大小同B超，但敏感性高于后者。CT平扫多为低密度占位，在注射碘造影剂，可使对比增强。CT可显示病灶数量、大小、与大血管及胆管系统的关系，可显示门静脉癌栓、肝门淋巴结转移及其器官、血管受侵等，十分有利于手术前对手术范围的判断。一般地，CT检查方法有：①薄层扫描；②CT血管造影；③碘油CT；④螺旋CT等。

3.3磁共振成像（MRI）

是非侵入性、无放射性损害的检查方法，并可在横断面、矢状面和冠状面3个方位成像。MRI可清晰显示肝癌假包膜，而血管瘤、转移性肝癌则无此包膜。同时，肝癌内部结构和血管受侵。MRI对微小病灶不敏感。

3.4肝动脉造影

为侵入性检查，可显示直径1cm左右的病灶：较CT和MRI有更高的敏感性和特异性。合并左低压灌注造影，则确诊率更可高达97％[6]。诊断依据为肝动脉扩张、发现肿瘤血管、肿瘤染色、动静脉瘘和肿瘤包绕动脉等。是早期诊断肝癌的较好的检查，可惜不能鉴别原发性和转移性肝癌。数字减影血管造影（DSA）是血管造影于电子计算机技术的结合，非常适于小肝癌的诊断。

3.5放射性核素显像

以放射免疫显像最佳，常以131I标记肿瘤相关抗原的抗体诸如肝动脉或静脉显影。阳性率为62.5％～100％，特异性高而无假阳性。正电子发射计算机体层显像技术（PET）尚可显示该部位的生理、生化代谢等，正处于初步应用阶段。

4小结

HBV流行区与肝癌高发区的地理分布基本一致。病理学也发现肝癌及其癌旁肝组织HBV标志显著增加，及肝癌细胞株可分泌HBsAg，并可在肝癌细胞中检测到HBV-DNA整合。通过乙型肝炎疫苗的接种可有效地预防大部分肝癌的发生。丙型肝炎病毒（HCV）是西方一些国家肝癌的重要病因，其机制尚未明确。其次，黄曲霉素B1（AFB1）也是最强的动物致癌剂。我国的肝癌高发区江苏启东和广西扶绥地区均有食用霉变的或污染有黄曲霉素食物的习惯。再次，饮水污染也是肝癌的发生因素之一。这与其内含有较多的六氯苯、苯并芘和氯仿等有关。还有，低硒与肝癌的关系通过补充硒盐可降低肝癌发病率得到部分证明。另外，亚硝胺也是肝癌的化学致癌剂。近来，我国已逐渐实行国际抗癌联盟（UICC）制定的TNM分类法，将肝癌的临床病理分为I、Ⅱ、Ⅲ和1VA与ⅣB期。I期是早期肝癌。肝癌的早期发现、诊断与治疗较前有较大进步。临床诊断为临床治疗提供可靠的依据，具有重要的价值。

参考文献：

[1]付承林，赵秀敏，陈灵斌，陈慧，潘冰，郑炜智，杨继洲.HBV感染型原发性肝癌患者肿瘤微环境中T细胞亚群及VEGF表达水平及临床意义[J].中华医院感染学杂志，2017，（7）：1490-1493.

[2]林泽伟，骆必伟，袁晓东，田佩凯，谢勇，欧希，刘晓平，刘吉奎.原发性肝癌患者肿瘤浸润T淋巴细胞亚群分析[J].中国现代普通外科进展，2013，（7）：523-526，541.

[3]王九东，尚慧娟.原发性肝癌肺转移瘤1例[J].特别健康，2017，（20）：204.

[4]李欢，孙静，王卉，张弢，孙颖哲，范毓泽，何卫平，段学章.射波刀治疗原发性肝癌肺转移10例临床分析[J].传染病信息，2017，（4）：220-222.

[5]卢绪信.原发性肝癌的治疗进展[J].中外医学研究，2018，（2）：177-179.

[6]段纪成，杨珏，刘凯，常颜信，范明明，冉荣征，杨家和.肝癌术后门静脉血流障碍的处理[J].肝胆外科杂志，2016，（3）：183-185.