Rt-PA静脉溶栓桥接血管内取栓的围手术期护理

黄慧雯林枚光

广西壮族自治区人民医院神经内科南宁530021

【摘要】目的探讨Rt-PA静脉溶栓桥接SolitaireAB支架取栓治疗超急性脑梗死的护理配合要点。方法对2015年2月-2018年4月我科收治的15例静脉溶栓桥接SolitaireAB支架取栓开通闭塞大血管的患者的护理配合方法进行总结。结果本组15例患者大血管成功获得开通，其中有2例患者取栓3次后未能取出栓子，给予SolitaireAB支架成形获得满意效果。仅3例患者出现症状性的颅内出血，2例患者出现高灌注综合症，死亡3例，90天后随访临床结果优良患者8例。结论快速有效的术前护理准备，建立卒中急救绿色通道，术中积极熟练的护理配合是协助介入医生治疗急性脑血管的重要保障，术后精心护理严密观察病情，尤其是意识和血压的变化，大大减少患者并发症的发生，缩短治疗时间起到重要作用。

【关键词】溶栓；桥接；取栓术；围手术期护理

急性缺血性卒中是神经系统常见病，其发病率，致残率和病死率较高，静脉内溶栓治疗急性缺血性卒中已经是临床上证明的一种安全有效的治疗手段。但对于某些患者，单纯静脉溶栓往往不能使闭塞的血管再通。尤其是颅内大血管难以达到理想的效果.[1]随着神经介入技术和介入装置的飞速发展，rt-PA静脉溶栓+SolitaireAB支架取栓为目前国内外治疗超急性脑梗死的一种选择，受到越来越多关注。我科近几年采用桥接模式，对急性脑梗死时间窗内患者采用静脉溶栓桥接SolitaireAB支架动脉取栓开通闭塞的大血管，取得了满意的临床效果，现将护理配合情况报告如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

2015年2月-2018年4月本科室收治急性超早期脑梗死15例，男10例，女5例，年龄范围35-78岁，疾病类型：颈内动脉3例，大脑中动脉5例，基底动脉5例，颈内动脉合并大脑中动脉2例。15例患者均为急诊入院，临床表现为突发失语和（或）单侧肢体偏瘫。入院时美国卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为18±4.5，评分越高表示神经功能缺损程度越重。所有患者头颅CT检查未见脑出血，均行脑血管造影（DSA）证实血管动脉闭塞，发病到治疗时间4-12h。

1.2方法

发病4.5h内于rt-PA溶栓，据患者体重计算rt-PA总需要量（最大剂量为Pong），将总量的10%加入生理盐水10ml中，2min内静推，观察患者临床症状有无改善，有改善则将剩余90%加入生理盐水250ml中，1h内静脉滴注，静注过程中，急诊行DSA检查。患者取平卧位，在局麻下采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6FA鞘，利用导丝导管技术行动脉取栓，必要时多次取栓，支架可见到肉眼血栓被取出，取栓完毕后造影复查是否血管再通，造影术后证实血管的再通率在70-94%。

2结果

15例患者均取栓成功，取栓次数为1-3次，9例闭塞血管均完全开通，意识由模糊变为清醒，偏瘫，失语均恢复或好转。6例血管未能完全开通，其中3例因为再通后仍存在血管腔狭窄而放置支架。

3讨论

颅内较大血管（直径>2mm）闭塞引起的急性缺血性卒中病死率为53%-92%[3]。桥接的主要目的是快速而安全地恢复血管再通，从而挽救缺血脑组织，改善患者的临床转归。采用桥接治疗模式，能缩短患者接受静脉溶栓的时间和开通大血管的时间，提高了大血管再通，显著改善急性缺血性脑卒中患者的预后[4]。因而，缩短脑卒中患者发病至取栓的时间是治疗成功的关键。

4护理配合要点

4.1桥接模式的配合

4.1.1快速有效术前准备建立脑卒中绿色通道，因急性脑梗死患者的治疗时间窗窄，前循环的溶栓标准时间窗仅为4.5h，采用动脉溶栓或者取栓也仅能达到6-8h，故术前争分夺秒在最短时间内完成各项准备工作。本院建立了多科室联合的卒中急救绿色通道，联合急诊科，神经内外科，放射科，麻醉科，实验室，介入室等，实施一体化全程救护。患者进入急诊科，首诊疑似急性缺血性脑卒中的患者，立即通知卒中单元医生，患者可以不需要排队等候缴费，直接完成血常规，凝血常规以及肝肾功能检查，送CT室完成头颅CT平扫或头颅CTA检查。

4.1.2介入小组成员到位在患者行头颅CT平扫或头颅CTA检查的同时，急性脑卒中血管内治疗小组成员通知到位，小组成员包括介入医生2-3名，技师1名，卒中介入护士1名，介入诊疗中心护士1-2名，麻师1名（备班）。小组成员非正常上班时间通讯工具保持24h畅通，接到通知需在20分钟内赶到介入手术室。如为正常工作时间，第一时间通知介入诊疗中心，迅速调整，准备手术间。

4.2静脉溶栓护理配合

4.2.1.静脉溶栓前护理桥接模式对于排除颅内出血的时间窗内的患者，神经内科医生充分评估病情，向患者家属交代静脉溶栓以及血管内治疗的风险及费用。询问家属病史和体检患者完成专科评估。包括症状发生时间、意识瞳孔、肌力、言语体质及既往史等，遵医嘱完善相关检验、检查、准确记录，备齐溶栓用物及抢救物品。告知患者家属目前梗死的部位再通率不高，仅为30%左右，还需要行动脉取栓治疗，并且详细向家属讲明静脉溶栓后可能出现的风险及并发症，客观分析治疗的预后，家属知情同意并签字后进行静脉溶栓治疗。力争最短时间生成全部的溶栓准备工作，赢得患者最快接受治疗的时间。

4.2.2.静脉溶栓中护理患者静脉溶栓过程中，严格遵医嘱用药第一时间将溶栓药物输入患者体内，保持输液通畅，严格控制流速，保证rt-PA在预期时间内滴住完毕。护士床边监护，专人严密监测患者病情，每5分钟进行生命体征、意识瞳孔与变化并详细作记录。用药中出现过敏者，立即停药，通知医生，积极配合急救处理。观察出血倾向，有无皮肤、粘膜、牙龈出血，有无黑便血尿等；有无意识障碍、头痛呕吐等急性颅内出血等症状。若有出血，立即停药，予处理。每15分钟对患者神经功能（意识状态、患者的肢体肌力，感觉的变化）进行一次评估。关心患者，询问主观感受，予以安抚，使其保持情绪稳定，避免情绪紧张。

4.3动脉取栓术护理配合

4.3.1机械取栓术前护理

4.3.1.1动脉取栓前风险告知及心理护理溶栓30分钟，患者未有神经功能改变，与家属详细沟通病情，告知家属动脉取栓的获益与风险，动脉取栓过程及取栓后可能出现并发症及费用。责任护士根据患者病情对患者及家属进行有效的护患沟通。因起病急，治疗又有时间窗要求，患者紧张，焦虑等心理应激反应起到一定强度就会影响手术麻醉的顺利进行及术后恢复，故消除恐惧、紧张不安的心理负担，使患者在整个治疗进程中能保持较好的心态。

4.3.1.2动脉取栓前的准备与转运因急性脑梗死患者治疗的时间窗较窄，动脉取栓一般要求在发病后6h内进行，故术前准备需在最短时间内完成。在介入医生与家属谈话过程中，护士即开始动脉取栓治疗前的准备，包括常规的患者信息核对、备皮，导尿及更衣，与介入导管室联系。转运过程中，选用已蓄电的微量泵，继续为患者进行rt-PA静脉溶栓治疗，并且用已蓄电的P3000全机心电监护仪继续监测患者的生命体征及血氧饱和度。卒中单元介入医生及护士共同护送。备好抢救药品、用物、氧气袋及简易呼吸气囊等，防转运途中出现意外。

4.3.2动脉取栓术中的观察与护理患者进入介入导管室后，护士妥善安置于DSA床，由于取栓过程中极可能出现梗死加重或血管再通后发生再灌注损伤引起出血出现生命危险[2]。护士密切监测患者心电、呼吸、血压、瞳孔变化。严密观察患者生命体征，尤其关注血压变化，每3min测量一次，控制血压在110-120/60-70mig为宜。血压过高有出血风险，过低易致脑动脉灌注不足而加剧脑缺血性损伤，静脉滴注尼膜通既可预防术中脑动脉痉挛，同时可温和降压，并通过控制流速来维持血压稳定。

4.3.3动脉取栓术后护理

4.3.3.1全麻术后护理术后将患者安置在神经内科监护室，取去枕平卧位，头偏向一侧以防呕吐误吸，给予P3000全机心电监护仪监测生命体征，尤为血压，严密观察意识、瞳孔、肢体活动及格拉斯哥评分情况，避免因血压持续升高会突发引起再灌注损伤。做好呼吸机管道和湿化管理，及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅，防止气体交换不足。

4.3.3.2穿刺部位观察及护理穿刺部位均为股动脉，为防止血栓形成，密切观察足背动脉搏动情况，观察皮肤的温度、颜色和末梢血液循环情况。护送患者返回监护室，术后常规给予注射用盐酸替罗非班静脉微量泵使用，并遵医嘱予相应治疗及护理。有1例患者术后出现穿刺周围皮肤有5x4cm瘀斑，未予特殊处理，一周后瘀斑自行消退。

4.3.3.3脑过度灌注综合征由于脑血管自身调节机制和术后血压升高导致脑过度灌注综合征，虽然很少见，但由于病情凶险，可导致严重的疾病或死亡，故密切观察患者有无头痛、恶心、呕吐，病人的主观主诉，密切监测血压。本组有3例及时发现，遵医嘱使用脱水剂与降低颅内压的药物，经处理，患者无头痛不适主诉。

4.3.3.4再梗死或脑出血虽然患者在进行静脉溶栓加动脉取栓后血管获得再通，但仍有可能发生血管再次闭塞而继发严重的脑梗死或因为再灌注损伤或抗凝以及抗血小板药物等引起脑出血，故护士应严密观察生命征和神经功能变化，做好凝血功能的监测，观察病人有无牙龈出血，有无皮肤粘膜出血以及便血、血尿情况，做好交班。本组有5例患者出现牙龈有少许出血，使用棉球轻压，出血停止。

4.4康复护理及出院指导

病情稳定后帮助患者瘫痪肢体进行早期康复锻炼，防止关节及肌肉萎缩，促进肢体功能恢复，降低致残率，对失语患者进行语言康复指导。吞咽障碍也是脑卒中常见的并发症。对吞咽功能障碍患者进行评估，根据评估结果给予相应饮食指导。指导患者保持情绪稳定，积极配合治疗基础疾病，控制血压、血糖、血脂、戒烟、限酒，多饮水，适量活动，合理饮食，避免脑梗死再次复发。本组1例吞咽障碍，2例失语以及严重瘫痪患者出院时均有不同程度的恢复。

5小结

由于急性脑梗死起病突然，治疗有时间窗要求，采用静脉或动脉内药物溶栓治疗，但血管再通率不够理想，而且由于药物溶栓容易引起出血并发症，难以达到理想的治疗效果。药物静脉溶栓加动脉机械取栓即桥接治疗为目前治疗新趋势，为栓塞血管再通提供新的解决方案和发展方向，面对新技术、新治疗方法，护理技术也跟上步伐，时间窗内为取栓治疗建立绿色通道。通知相关人员到位，积极做好术前准备工作，保证患者在最短时间内进行取栓治疗。动脉取栓后，密切观察生命体征变化，尤其血压的变化，注意患者有无出血，再灌注损伤，抗凝治疗时护理，及时发现药物副作用，实施个性化护理措施，积极预防和处理并发症的护理重点和手术成功的关键，提高抢救成功率及出院患者满意率。

参考文献：

[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经杂志，2010，43（2）：148-150

[2]李贵福，马朝晖，罗望池，急性基底动脉闭塞后行SolitaireAB型支架取栓术六例[J].中国脑血管病杂志2011，8（2）：96-99

[3]鲁海涛，李明华，赵俊功机械取栓在急性血栓性脑卒中中的应用[J].介入放射学杂志，2008，17（8）：601-604

[4]张红梅，绿色通道在SolitaireAB支架支架取栓术治疗急性缺血性脑卒中的应用[J].中国实用神经疾病杂志2013，19（1）：105-106

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题

申请书合同号Z2016652

课题名称PBL教学法联合PDCA循环在肿瘤科护士科研素养培训中的应用研究

课题负责人林枚光