围生期心肌病的临床分析

刘英波

刘英波

黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达翰尔族区妇幼保健计划生育服务中心黑龙江齐齐哈尔161021

【摘要】近年来，对围生期心肌病的认识不断提高以及相关诊断技术的进展，本病发生率有增加的趋势，目前病因不十分清楚。此病临床并不常见，但是直接影响母婴生命安全，是目前产科危象中备受关注的问题之一，再次妊娠又会再发。本研究从围生期心肌病的发病特点、临床表现、诊断标准及临床治疗四个方面进行阐述，以供临床参考。

【关键词】围生期心肌病；发病特点；临床表现；诊断标准；治疗

围生期心肌病是指妊娠前原无心脏病基础，在妊娠末期3个月至产后6个月内所发生以心脏扩大、心力衰竭为主的心脏病。早在1849年Ritchie就对本病作了描述。文献对本病的命名极为混乱，1980年世界卫生组织/国际心血管学会（WHO/ISFC）巴黎会议确定使用围生期心肌病这一名称[1]。

1发病特点

围生期心肌病可以在围生期首次出现，出现呼吸困难、血痰、肝大、水肿等心力衰竭症状，类似扩张型心肌病者称为围生期心肌病，可有心室扩大、附壁血栓。产前发病率低于产后。产后3个月内占80%，产后3个月后占10%，妊娠的最后3个月占10%[2]。发病距分娩期越近，起病越急。

与扩张型心肌病有所不同的是，围生期心肌病患者在急性期得到良好治疗者，预后多较好，但再次妊娠可能导致病情加重或复发，因此，应尽量避免再次妊娠。另外，本病的又一个特点是最易发生脑栓塞、肺栓塞、肾栓塞，因此，须早期应用抗凝治疗，这方面应与羊水栓塞鉴别。

2临床表现

2.1症状

主要表现为左心衰竭症状，心慌、气短最早出现，以平卧及活动后为著，常伴有咳嗽、咳痰，严重时，咯粉红色泡沫痰，出现端坐呼吸。常伴有室性心律失常、室内阻滞及心房颤动，易发生猝死。25%～42%的患者由于心腔内附壁血栓脱落，可导致肺动脉或体循环的栓塞，以前者多见[3]。其典型症状为突发胸痛、咯暗红色血痰。

2.2体征

心界多向左下或双侧扩大，心率常偏快，安静休息时心率也常大于100次/分，心音低钝，心尖区可闻及病理性第三心音或奔马律，多个瓣膜区可听到较柔和的收缩期杂音，是心腔扩大导致瓣膜相对关闭不全的特征表现。双肺听诊可有散在湿哕音。当左心衰竭逐渐发展至出现右心衰竭时，可见颈静脉怒张、肝大及下肢水肿表现。

3诊断标准

3.1许多学者提出本病诊断标准可归纳为3条

3.1.1既往无器质性心脏病

3.1.2心力衰竭首次发生于妊娠28周至产后6个月内。

3.1.3符合扩张型心肌病的严格诊断标准，并排除其他心脏病。

3.2MeadowsWR拟定诊断标准

3.2.1妊娠末3个月至产后6个月内，突然发生心悸、气短等心力衰竭表现。

3.2.2在妊娠后期以前无器质性心脏病、高血压及肾炎。

3.2.3心电图有心肌损害。

3.2.4蛋白尿及高血压，待症状控制后可自然消失。

3.2.5心力衰竭控制后，临床和其他检查可排除器质性心脏病。

3.3中华妇产科杂志和实用妇产科杂志于成都联合召开“妊娠合并内科病”专题座谈会制订的围生期心肌病诊断标准

3.3.1妊娠前半期无器质性心脏病、高血压或（和）肾炎。

3.3.2妊娠末期3个月至产后6个月内逐渐或突发心悸、气短或心力衰竭。

3.3.3心电图示心肌病变，超声心动图发现心室内附壁血栓。

3.3.4心力衰竭控制后临床症状消失，检查可排除器质性心脏病。

3.3.5窦性心律失常者，再孕时有室上性心律失常或心力衰竭亦属本病范围。

4临床治疗

4.1以利尿剂为主，根据患者心力衰竭及水肿的程度选用利尿剂。轻症患者可选用口服利尿剂，如氢氯噻嗪，以防止水、电解质发生紊乱。重症患者可选用髓袢利尿剂，如呋塞米。应注意消肿、利尿不可过快，以防有效循环血量减少导致胎儿供血不足及发生离子紊乱[4]。针对低蛋白血症及营养不良所导致的水肿，应酌情予以白蛋白10g。

4.2经强心、镇静、利尿等治疗无效或急性左心衰竭患者可采用血管扩张剂。对于病情较轻、进展缓慢的患者可以选用口服制剂如肼屈嗪或异山梨酯。静脉滴注硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明只适用于顽固性心力衰竭或急性左心衰竭患者。

4.3用药的过程中，要密切关注洋地黄的毒性反应。病情较轻者可采用口服地高辛0.125～0.25mg/d，直到有效。急性心力衰竭的患者可以静脉注射0.2～0.4mg毛花苷丙，必要时2～4小时可重复使用，多数患者会奏效[5]。生效后可口服维持。

4.4镇静可采用硝西泮、地西泮等，慎用哌替啶，禁用吗啡。

4.5激素治疗：因为本病与免疫有关，可酌情选用免疫抑制剂，如泼尼松60mg/d，或地塞米松10～20mg/d，后者尚可降低外周阻力，减少回心血量，解除支气管痉挛，并促使胎肺成熟。

4.6妊娠处理，应根据情况而定，妊娠12～16周则通过阴道终止妊娠较为适宜，在16周后发病，则根据心功能情况慎重考虑。

5小结

过去无心脏病基础者，在孕后期及产后6个月内出现进行性心脏扩大、心力衰竭、心律失常为主要表现，超声心动图及X线胸片提示心脏扩大者，可以诊断为围生期心肌病[6]。从出现心力衰竭的临床症状开始，围生期心肌病患者应注意的方面：（1）应卧床休息，确保足够的睡眠，定期随访，一般需要3～6个月，直至心脏恢复至正常大小；（2）补充营养，少食多餐，补充足量维生素，进食易消化、低盐食物，以减少水钠潴留，减轻对心脏的负荷；（3）改善心肌代谢，可静脉滴注辅酶A、1，6-二磷酸果糖及ATP等。急性期要严格卧床，禁止体力活动，以降低心肌耗氧量，同时补足维生素，给予高热量饮食，心脏恢复正常大小后才可逐渐恢复正常活动量。

阴道分娩时，有条件者应进行产妇及胎儿的血流动力学监测，第二产程应行胎头吸引术、会阴侧切术或产钳术助产。剖宫产时，应由心内科医生协助心电监护，尽量减少手术中的出血量。

参考文献：

[1]郭治华，李晓东.围生期心肌病66例临床特征分析[J].医药前沿，2014，（31）.

[2]刘云军，阿布来提•艾白都拉.围生期心肌病36例临床分析[J].湖南中医药大学学报，2014，34（2）：16.

[3]刘为华.围生期心肌病的临床治疗分析[J].中国现代药物应用，2015，（4）：42-43.

[4]李秋梅.围生期心肌病临床分析[J].中国科技纵横，2016，（8）.

[5]周艳.围生期心肌病8例临床诊治分析[J].中国保健营养，2013，23（8）：1669.

[6]李志昭.20例围生期心肌病的临床分析[J].中国医药指南，2016，14（1）：48-49.