连续硬膜外联合气管插管全身麻醉在消化泌尿系肿瘤手术中的应用

郭致忠1倪晓虎2

（1.新疆昌吉市第二人民医院麻醉科新疆昌吉831100）；

（2.新疆昌吉市人民医院麻醉科新疆昌吉831100）

【摘要】目的：观察连续硬膜外联合气管插管全身麻醉与单纯气管插管全身麻醉，在消化泌尿系肿瘤手术中应用是否具有优势。方法：选择50例分别为胃癌、胆道肿瘤、结肠癌、膀胱癌等手术时间冗长，均大于四小时，随机分为两组，每组25例：以连续硬膜外联合气管插管全身麻醉组为观察组（L组），气管内插管全身麻醉组为对照组（Q组），没有连续硬膜外麻醉禁忌症、无脊柱畸形、无出凝血时间异常史等。年龄、性别、手术方式无统计学意义。结果：连续硬膜外联合气管内插管全身麻醉组，与对照组相比较有术中管理便利，血流动力学稳定，且全身麻醉用药量相对减少，术中肌松效果满意，麻醉复苏快，术后镇痛效果好，应激反应轻，恢复快。结论：连续硬膜外联合气管插管全身麻醉组，对于手术时间冗长的患者优势明显，血流动力学稳定，全身麻醉药用量减少，无麻醉复苏室情况下，手术台次周转快，术后镇痛效果好，应激反应轻，便于患者的病情恢复。

【关键词】气管内插管全身麻醉；硬膜外麻醉；血流动力学；术后镇痛

【中图分类号】R614.2【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）7-0262-023

从2013年1月至2014年12月,我院采取连续硬膜外联合气管插管全身麻醉,不仅具有很好的麻醉镇痛作用，术中患者血流动力学波动小，肌松满意，麻醉苏醒快，术后镇痛效果好，应激反应轻。现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料：本研究经本院伦理委员会批准和病人及家属签署麻醉知情同意书，选择择期腹部手术共50例，其中胃癌12例，胆道肿瘤9例，结肠癌23例，膀胱癌6例。除外有硬膜外禁忌症的及不愿意配合做硬膜外的，ASA分级Ⅲ级以下的患者。随机分为连续硬膜外联合气管内插管全身麻醉组（L组）和气管插管全身麻醉组（Q组）各25例，全身麻醉用药种类相同，均采用术后镇痛。L组使用硬膜外镇痛，Q组采用静脉镇痛。

1.2麻醉方法：气管插管全身麻醉：患者入手术室，核查无误，监测生命体征，建立静脉通道，注入镇痛剂、镇静剂、肌肉松弛剂及辅助血管活性药物，术中予以镇痛剂，镇静剂，肌肉松弛剂，吸入麻醉剂维持麻醉。术后行静脉镇痛。连续硬膜外麻醉：患者入手术室，核查无误，监测生命体征，开通静脉，取侧卧位，常规肤消毒，铺巾，局部浸润麻醉后，硬膜外腔穿刺，穿刺成功后，置入硬膜外腔导管，回抽无异常，妥善固定导管，改仰卧位。支配的区域发生暂时性麻痹，达到麻醉效果，术后连接硬膜外镇痛泵，行硬膜外腔低浓度罗哌卡因术后镇痛。L组在患者入手术室后，建立静脉通道后给予乳酸钠300-500ml，进行硬膜外腔穿刺置入硬膜外导管并给于2%利多卡因3-5毫升实验量，配制0.6%罗哌卡因20毫升备用，麻醉平面出现后，追加0.6%罗哌卡因5-8ml，维持用每2小时追加0.6%罗哌卡因3-5毫升。全麻诱导给予咪达唑仑0.8mg/kg舒芬太尼0.4ug/kg,丙泊酚2mg/kg阿曲库胺0.7mg/kg，患者处于意识消失，肌肉松弛时气管内插管，期间给予麻黄碱纠正血压及心率。术中常规监测心电图，无创血压，心率，血氧饱和度，BIS（镇静水平监测）维持在40-50之间，预防术中知晓。术中根据血压，心率，尿量，出血量，手术时间进行晶体及胶体3：1结合补液。给予丙泊酚，七氟烷，舒芬太尼，阿曲库胺维持麻醉。Q组，省去硬膜外麻醉，气管插管全身麻醉诱导相同，术中给予丙泊酚，七氟烷，舒芬太尼，阿曲库胺维持麻醉，剂量相对增加。

1.3观察指标1插管时血压变化值（插管后值减去插管前）；2心率变化值（插管后值减去插管前）；3拔管时血压变化值（拔管时值减去麻醉复苏前）；4拔管心率变化值（拔管时值减去麻醉复苏前）；5麻醉苏醒时间（缝皮结束到拔管时间）；6术后第一天十点钟，进行切口疼痛值测量用数字等级评定量表（NRS)；7术后肠道恢复时间用小时表示。

1.4统计分析采用SPSS17.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差()表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组内比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用检验。

2结果

患者一般情况年龄、性别、手术方式和手术时间比较差异无统计学意义。

表1：L组与Q组比较如下

2.1插管时血压变化值（插管后值减去插管前）’L组13±6.5。Q组13±8.9差异为2.4。

2.2心率变化值（插管后值减去插管前）差异为0.6。

2.3拔管时血压变化值（拔管时值减去麻醉复苏前）差异为5±2.1

2.4拔管心率变化值（拔管时值减去麻醉复苏前）差异为8±5

2.5麻醉苏醒时间（缝皮结束到拔管时间）15.5±5

2.6术后第一天十点钟，进行切口疼痛值测量用数字等级评定量表（NRS)0.8

2.7术后肠道恢复时间用小时表示缩短2.8h

注：观察组与对照组比较，P<0.05

3讨论

连续硬膜外麻醉：局麻药注入硬脊膜外间隙，阻滞相应脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹，达到麻醉效果。在硬膜外间隙置入硬膜外腔导管，根据病情、手术范围和时间、分次注入低浓度罗哌卡因，具有心血管系统、中枢神经系统毒性低，镇痛作用强，作用时间长[1]，并发症减少等优点。同时罗哌卡因属长效酰胺类局麻药，低浓度罗哌卡因具有较好的感觉阻滞与运动阻滞分离特性，可使患者早日下床活动，减少血栓形成，减少住院时间[2]。同时罗哌卡因对心脏毒性小，具有收缩外周血管作用，使患者血流动力学更加稳定，在插管及拔管时，心率血压变化值更为缩小。这对于有心脑血管病变人群更有益处，并发症相对降低。手术后全身麻醉药物即镇痛镇静肌松药物代谢完毕，患者清醒。连续硬膜外联合气管内插管全麻组（L组）停用全身麻醉药物提前结束，故此缝皮结束到拔管时间明显缩短，硬膜外麻醉维持时间较长，拔管时患者切口疼痛不明显，故血流动力学也就更加稳定。由此降低了因疼痛刺激造成的交感神经副交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增多，血糖升高等不良表现，使循环呼吸系统趋于稳定，有利于消化泌尿系统功能的恢复。故连续硬膜外联合气管插管全麻组:对手术时间冗长的患者优势明显，血流动力学稳定，全身麻醉用药量少，手术台次周转快，术后镇痛效果更好，患者康复快，住院天数缩短等优点。

参考文献：

[1]刘延玲，高俊山，胡文晟.不同镇痛方法在上腹部手术术后镇痛的临床观察.麻醉与镇痛，2012,31（19）：90—91.

[2]张静，陈永亮，曹济宏，等.罗哌卡因复合曲马多用于宫产后镇痛的临床观察.床麻醉学杂志，2008,24⑺：603–604.