肝硬化合并自发性腹膜炎36例临床分析

罗天舒

罗天舒（巍山县人民医院内三科云南巍山672400）

【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0021-02

【摘要】目的探讨肝硬化腹水合并自发性腹膜炎的临床特点、诊断及治疗。方法对36例肝硬化腹水合并自发性腹膜炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果患者在治疗过程中都存在不同程度的发热、腹痛、腹膜刺激等症状。外周血白细胞升高者占72.2%、中性粒细胞升高占80.6%，腹水白细胞升高占56%，腹水细菌培养阳性率为19.4%，以C-杆菌为主，头孢类或/和喹诺酮类抗生素为治疗首选。经过治疗后治愈21例，好转12例，无效3例，总有效率为91.7%。结论肝硬化腹水合并发性腹膜炎患者临床表现不典型，差异很大。腹水检查，具有早期诊断价值，常规检查是诊断SBP的重要指标，尤其是腹水PMN比值具有重要的参考价值。一般使用第三代头孢或/和喹诺酮类抗生素的治疗效果显著。

【关键词】肝硬化自发性腹膜炎临床特点诊断治疗

自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperiˉtonitis，SBP）是指腹腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细菌感染。肝硬化是发生自发性细菌性腹膜炎的最常见的基础病。现就我科2005年1月～2010年6月住院的肝硬化合并自发性腹膜炎患者36例进行回顾性分析，探讨SBP临床特点、诊断及治疗。

1资料与方法

1.1一般资料36例肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者均为我院内三科2005年1月～2010年6月住院患者。其中男28例，女8例；年龄28～65岁，平均36.5岁；失代偿期肝硬化34例；慢性重症肝炎2例；其中乙型肝炎33例(91.7%)，丙型肝炎2例(5.5%)，酒精性肝硬化1例(2.8%)，病程4～13年，平均9年。

1.2诊断标准：肝硬化的诊断标准：按2000年西安全国病毒性肝炎学术会议制订的病毒性肝炎防治方案［1］。自发性细菌性腹膜炎的诊断标准：参照1988年全国腹水学术讨论会共识中的诊断标准［2］，并结合临床及外周血常规多形核白细胞的比值而诊断。

2结果

2.1临床表现（1）体温：正常11例，37℃～38℃13例，38℃～39℃9例，39℃以上3例；（2）腹部表现：腹胀31例，腹痛14例，均表现持续性胀痛，无急性剧痛及阵发性绞痛，腹部压痛16例，反跳痛10例，无腹膜刺激征表现者8例，移动性浊音阳性23例，腹水增长迅速7例；（3）其他：并发肺部感染者4例，肠道感染者5例，肝肾综合征2例。

2.2实验室检查

2.2.1血常规检测：WBC(白细胞)>10×109/L26例（72.2%)，中性粒细胞比例升高者29例（80.6%），WBC正常范围的10例(27.8%)。

2.2.2腹水检查：腹水清亮者2例，腹水浑浊者34例，WBC>0.5×109/L16例(44.4%);PMN>0.25×109/L21例(58.3%);腹水细菌培养：所有腹水标本均行细菌培养，阳性7例（19.4%），其中病原菌为大肠杆菌5例（占细菌培养阳性的71.4%），肺炎球菌1例，肠球菌1例，药敏结果对第三代头孢菌素及喹诺酮类敏感。

2.2.3治疗与转归在原发病治疗基础上，首选第三代头孢菌素类或/和喹诺酮类静脉给药，多数用药7～14天，最长4周。7例曾间断辅以腹腔内注入抗生素（头孢噻肟）治疗2～4次。治愈、好转33例（91.7%），恶化、无效3例（8.3%），其中2例死于肝肾综合征及肝衰竭。

3讨论

自发性细菌性腹膜炎（简称自发性腹膜炎，SBP）其发生机制目前不十分明确，主要认为其与门脉高压侧枝循环建立，肠道细菌易位［3］等导致细菌易于进入腹腔以及肝脏Kupffer细胞吞噬能力下降等导致宿主机体防御功能低下有关。是肝硬化腹水患者的常见并发症，其发病率约为10%～30%［4］。由于肝硬化腹水疾病本身的干扰，SBP的早期症状和体征可能均不明显，易致临床延误诊治。从本文36例患者临床表现分析，超过1/3的患者体温正常，发热症状不典型，热型不规则，腹部症状以腹胀为主，腹痛仅占38.9%，无急性剧痛及阵发性绞痛表现，22.2%患者无腹膜刺激征，说明肝硬化合并SBP患者临床表现不典型，差异很大，所以近年来人们普遍倾向于同种观点，即无论有无腹膜感染的症状和体征，肝硬化腹水患者均应行诊断性腹腔穿刺，作腹水常规和细菌培养检查。当然，对于那些迅速出现症状和体征以及肝、肾功能骤然下降的患者，腹腔穿刺也是必要的。腹水检查简便易行，具有早期诊断价值，常规检查是诊断SBP的重要指标，但由于腹水标本采集以及检测方法的限制等原因，SBP患者的腹水培养阳性率较低，所以对于肝硬化腹水患者，尤其是有易患因素的患者，若出现发热，腹痛，短期内腹水明显增加和肝、肾功能迅速恶化等症状，体征，或仅有腹水PMN计数＞0.25×109/L，都应高度怀疑SBP［5］，并及时按SBP处理。近早使用有效抗生素以减少并发症的发生，提高SBP的治愈率。本文36例SBP患者治疗首选对革兰氏阴性杆菌敏感的第三代头孢菌素类或/和喹诺酮类抗生素，采用全身静脉给药或/和腹腔内局部注药的方法，疗程以2周左右，疗效较好，因此，对于肝硬化腹水合并SBP患者，早期诊断，合理治疗，改善预后，具有非常重要的意义。

总之，自发性细菌性腹膜炎是肝硬化腹水的一种常见的严重并发症，其起病隐匿、临床表现多变，而且复发率、病死率均较高。因此，临床医生应高度警惕，适当放宽诊断性腹腔穿刺的指征和改善腹水培养方法是早期诊断SBP的有效措施。自发性细菌性腹膜炎一旦诊断明确，即应予以敏感抗生素治疗。SBP发生后幸存者预后很差，预防SBP的复发也至关重要。

参考文献

[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会、病毒性肝炎防治方案。中华传染病杂志，2001,19:56-62.

[2]杜荣国,陈良岂.肝硬化失代偿并发自发性腹膜炎诊治体会[J].广州医药,2000,1(1):18.

[3]林进乾，梁后杰.肝硬化肠道菌群失调及矫治对策［J］.临床内科杂志，2000，17（2）：83-84．

[4]翁新华．自发性腹膜炎的一些共识与进展［J］.中华肝脏病杂志，2003，1（7）：389-390．

[5]Garcia-TsaoG.Currentmanagementofthecomplicationsofcirrhosisandportalhypertension:varicealhemorrhage,ascites,andspontaneousbacterialperitonitis［Ｊ］.Gastroenterology,2001,120:726-748.