血气分析在胸部创伤救治中的应用前景

茹小虎叶彬凌生林钟世虎

（宜宾市第一人民医院胸心外科四川宜宾644000）

【摘要】胸部创伤(thoracictrauma)可致肺通气、换气、血流和呼吸动力功能等方面发生障碍，从而引起动脉血气的改变。血气分析已成为对围术期及ICU危重病人的重要监测项目和对呼吸治疗进行调整必不可少的依据。近年来，国内外大型创伤中心已将血气分析应用于院前及院内急诊抢救、手术，快速评估及治疗创伤，以提高判断创伤严重度的准确性、弥补创伤评分的不足，使死亡误判率降低。因此，为深入了解血气分析在胸部创伤救治中的应用现状以指导临床实践，本文拟就现有的关于血气分析与胸部创伤救治的相关性文献进行了总结。

【关键词】血气分析；胸部创伤；创伤救治

【中图分类号】R826【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）08-0008-02

随着科学技术的发展，血气分析仪的性能指标极大提高，逐步向简单化、智能化方向发展，数据处理功能进一步加强，使之成为院前及院内急诊抢救、手术，快速评估及治疗创伤、提高判断创伤严重度的准确性、弥补创伤评分的不足、减少死亡误判率的有效工具。

胸部创伤发病率仅次于四肢伤和颅脑伤，居第三位，但在创伤引起休克致死者中有胸部伤者占半数以上。胸部创伤是一类特殊类型的创伤，大约50%的多发伤伴有胸部创伤，而且是其中25%的患者直接致死原因[1]。因此，抢救要争分夺秒，院前和急诊科救治过程中要尽快做出诊断，并评估创伤严重度，及时处理威胁生命的脏器伤，避免漏诊误诊，确定有效的抢救方案。现就血气分析各项参数与胸部创伤的相关性综述如下。

1.血红蛋白(hemoglobin，HGB)

胸部创伤，尤其是心脏或大血管损伤，引起大量失血，若失血量不超过全身血容量15%，机体可以调整各组织、器官间的血流分配和自体扩容等代偿性适应性反应来维持循环功能稳定；若失血量超过机体全身血容量的15%～20%，则代偿不全发生失血性休克，>40%时则发生重度休克。尽管机体血容量能够代偿，但是研究发现即使一些基本的临床指标接近正常值，但发生在细胞或器官层面的休克可能已经发生[2，3]。在一项关于躯干伤的研究发现中，RTS评分正常组内的伤员也会发生死亡，死亡率约为5%，说明RTS评分用于评估躯干创伤严重程度时存在效能不足的问题，部分处于代偿期的重伤员未能被甄别。这是由于失血是躯干伤伤员早期死亡的重要原因[4]。研究证实一些潜在的本可以预防的死亡患者的首要致死原因是创伤后不可控制的出血，在失血性休克早期抢救过程中及时有效补充血容量和手术治疗威胁生命的出血病变是致关重要的[5]。通过连续地监测血红蛋白水平可以有效评估进行性出血[6]，因此，利用便携式血气分析仪早期、动态地监测血红蛋白可以有效评估伤情的严重度，有助于失血性休克早期诊断和治疗。

2.碱缺失(basedeficit，BD)和pH

碱缺失作为一项敏感指标，用于评估和监测出血及休克的程度。Davis和同事将碱缺失的程度分为三级：轻度(-3～-5mEq/L)、中度(-6～-9mEq/L)和重度(<-10mEq/L)，证明了入院时碱缺失与24小时补液要求、创伤后器官衰竭的风险和死亡有显著相关[7]。同时，这些研究者也提出了测量碱缺失较pH值为更好的预测死亡指标[8]。pH值能解决是否存在酸、碱血症，但不能发现是否存在(pH正常时)代偿性酸碱平衡失调；不能区别是(pH异常时)呼吸性或是代谢性酸/碱平衡失调。因此pH值作为早期判断伤情的严重度敏感性不足。RandolphLC和同事[9]对65例儿童创伤的回顾性研究发现，总死亡率为20%，但BD大于-5mEq/L的没有1例死亡，而小于等于-5mEq/L的有37%的死亡率。也有研究提出，碱剩余是通过动脉二氧化碳分压和pH值计算而来的，仅仅单纯依靠碱剩余来衡量代谢紊乱有许多误区，第一，它无法明确酸中毒是由于组织中酸性物质增多或高氯血症，还是这两者均升高；第二，碱剩余的计算假设前提是血浆蛋白含量正常，这就导致一些存在低蛋白血症的重症患者的准确性不足[10]。

3.乳酸(lactate)

组织器官无氧代谢产生的乳酸是衡量氧债、组织低灌注和失血性休克的间接指标。上世纪60年代，血浆乳酸水平就已经被用作失血性休克的诊断和预后指标[11]。Vincent和同事[12]证明了乳酸浓度的变化提供了早期和客观的评估病人对治疗的反应，从而建议重复测量乳酸作为循环休克病人的有效预后指标。Abramson和同事做了一项前瞻性观察研究，证实了多发伤患者乳酸的清除与生存的关系，研究中那些24小时乳酸水平下降至正常以下(≤2mmol/L)的患者生存了下来；如果48小时乳酸水平才下降至正常以下，则患者生存下来的仅为77.8%；而48小时以上乳酸水平仍>2mmol/L的患者仅有13.6%存活[13]。Callaway和同事完成了一项7年的回顾性分析，那些血浆乳酸≥4mmol/L或碱缺失<-6mEq/L的患者，相对于那些血浆乳酸<2.5mmol/L或碱剩余>0mEq/L的患者死亡率升高4倍[14]。此外，有研究证实，解决潜在的低灌注状态(生命体征正常，但体内有持续乳酸酸中毒)，与感染风险及死亡率有直接的相关性[15]。

4.阴离子间隙(aniongap，AG)和SIG(strongiongap)

阴离子间隙：是协助判断代谢性酸中毒和各种混合性酸碱失衡的重要指标。AG为血清中常规测得的阳离子总数与阴离子总数之差，以mmol/L表示，AG＞30mmol/L时，肯定有酸中毒；AG在20～30mmol/L时，酸中毒可能性很大；AG为17～19mmol/L，只有少数病例(29％)有酸中毒。Kaplan等[16]回顾性研究了一组血管损伤需手术治疗的患者，最初的急诊科测量的SIG数值在生存者死亡者之间存在明显差异，并得出阴离子间隙是预测严重血管损伤死亡率的最强有力指标。Kellum等[17]在一项针对需要重症监护的患者的大宗回顾性分析研究中，证实SIG大于2mmol/L是与死亡率独立相关的代谢性酸中毒指标。但最近有一项341例患者的回顾性研究发现，乳酸可以代替SIG来判断衡量重症患者的酸碱失衡[18]。

5.创伤评分

创伤评分作为评价创伤严重程度的量化标准，已成为研究伤员院前急救、院内救治和ICU监护治疗必不可少的客观指标。多年来，学者们根据现场急救、拣送、院内救治工作决策、预测预后和创伤研究等不同需要建立了多种评分方案。修正的创伤评分(revisedtraumascore，RTS)是较好的院前评分方案，RTS评分与救治过程和救治结局各指标之间均存在显著的相关性；RTS评分正常组伤员的救治结局显著的优于评分异常组伤员[19]。但RTS在胸部穿透伤创伤评分中预测生死结局的敏感性并不令人满意[20]。在院内评分方案中，以98版简明损伤定级(AIS-98)为基础的损伤严重度评分(ISS)应用最广。Champion等认为不甚严重的多种损伤结合在一起时，其ISS值可比致命的头部损伤更高[21]。针对ICU病员则是急性生理和既往健康状况评定Ⅱ(acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ)应用较广，但ICU评分方案是针对ICU所有病人建立的，验证这些评分方案的预测效能也是用ICU病人资料来验证的。至于用目前的ICU评分系统评价严重伤员的效能如何，至今仍为创伤和ICU医师所关注。

6.研究展望

胸部创伤是严重威胁人类健康的疾病，创伤机制多种多样，程度不同，严重创伤经过十分凶险，如未能及时治疗，死亡率极高。目前，创伤评分已成为创伤工作者评价伤员伤情的“共同语言”。评分属于预测科学范畴，而预测学是不可能100%准确的，也存在着主观因素干扰和客观条件限制，但随着科学技术的发展，便携式现代血气分析仪的广泛应用，将其纳入伤情判断，结合客观早期的生化参数，创伤评分将会不断得到完善，使其不仅保持简捷实用的特点外更符合客观实际，提高预测的准确性，指导临床医师及时作出诊断和治疗。

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