输尿管镜联合经皮肾镜在双J管附结石拔管困难中的应用体会

黄文杰

（遵义市第一人民医院泌尿外科贵州遵义563000）

【摘要】目的：探讨双J管附结石导致拔管困难输尿管镜联合经皮肾镜起的作用。方法：回顾分析2例双J管附结石形成膀胱镜下拔管困难，最终采用输尿管镜联合经皮肾镜碎石后拔出双J管的临床资料。结果：2例病例最终均采用经皮肾镜碎石后拔出双J管。结论：经皮肾镜解决双J管表面附结石致拔管困难效果可靠。

【关键词】输尿管镜；经皮肾镜；双J管结石形成

【中图分类号】R693【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）30-0086-02

双J管具有内支架及内引流作用，已广泛应用于泌尿外科手术，但有时出现双J管管壁结石形成导致拔管困难。我科2009年至2016年内置双J管病例几千例，留置双J管在正常时间内发生2例因管壁结石形成导致膀胱镜及输尿管镜下拔管困难，最终采用联合经皮肾镜碎石取出双J管，效果好、可靠。

1.资料与方法

1.1一般资料

收集我科2009年至2016年5月出现2例双J管管壁结石形成导致膀胱镜及输尿管镜下拔管困难病例，均为男性中年病例，其中一例（A例）为经皮肾镜碎石术，留置国产双J管1月后返院拔双J管，另一例（B例）为腔静脉后输尿管行开放手术整形术，留置进口双J管3月后返院拔双J管，2例在膀胱镜下均不能拔出双J管，通过腹部X片及（或）CT平扫均发现双J管管壁附结石。

1.2治疗方法

A例患者腹部X片提示双J管在肾集合系统内卷曲段结石附着，在膀胱镜下不能拔出后在全麻下输尿管镜沿双J管旁进入输尿管检查至肾盂，肾盂以下输尿管未见结石附着，发现肾盂内双J管结石附着粘在肾粘膜上，输尿管镜下不能松动双J管，改为经皮肾镜穿刺进入肾盂，用气压弹道将附着双J管上结石击碎冲出，从经皮肾通道拔出双J管，术毕未再次留置双J管，为预防经皮肾出血阻塞输尿管，予输尿管内留置输尿管插管经肾造瘘管引出，术后5天拔除留置的输尿管插管及肾造瘘管，治愈出院。B例患者在膀胱镜下发现膀胱内双J管附着结石，膀胱镜下不能拔出双J管，作腹部X片、泌尿系CT平扫提示双J管在肾集合系统内卷曲段结石附着，输尿管走行区的双J管管壁未见结石附着，予体外冲击波碎石肾盂内双J管附着的结石(连续冲击1000次)，直视下附着的部分结石有散开，再次膀胱镜下试行拔双J管，仍不能拔出双J管，然后在全麻下输尿管镜沿双J管旁进入输尿管检查至输尿管上段，腔静脉后输尿管整形吻合处，输尿管镜不能通过吻合处，直视下输尿管镜牵拉双J管，不能拉动双J管，改为经皮肾镜穿刺进入肾盂，见肾集合系统内双J管卷曲段结石附着，周围有散在小结石，用气压弹道将附着双J管上结石击碎冲出，从经皮肾通道拔出双J管，术毕未再次留置双J管，留置肾造瘘管，术后6天拔除肾造瘘管，治愈出院。

2.结果

2例患者留置双J管时间均不长，在正常时间内，因双J管肾内段管壁结石形成，在常规膀胱镜下均不能拔出，1例使用体外冲击波碎石后也未能拔出双J管，2例均使用输尿管硬镜沿双J管检查输尿管内无拔双J管障碍后，最终均采用联合经皮肾镜进入肾盂碎石后拔出双J管，同时清除结石。

3.讨论

双J管作为内支架管及内引流越来越广泛应用于上尿路疾病治疗中，对防止术后漏尿和狭窄，对术后恢复具有重要作用，运用至今取得了良好的效果。但长时间留置易长皮壳或结石，导致梗阻拔管困难。因此留置双J管时间不宜过长，国产双J管留置时间不宜超过3个月，进口双J管留置时间不宜超过6个月[1]。为什么留置双J管要长结石呢？因双J管为异物，尿路中的异物可成为泌尿系结石的核心而逐渐形成结石，异物形成结石往往先被尿液中的黏蛋白附着，然后逐渐沉积结石盐。留置双J管也改变输尿管蠕动及尿液排空特性以及容易继发感染而更容易诱发结石。双J管管壁结石形成有几个因素有关[2]：（1）双J管材质，聚氯乙烯材料形成结石较快，硅橡胶与聚硅氧化材料最慢；（2）双J管表面与尿中蛋白产生蛋白反应，引起有机蛋白团块基质沉淀；（3）双J管的置入尿路上皮炎症反应，使坏死细胞脱落，黏附于双J管表面形成结石核心；（4）有结石病史的患者尿液中无机盐在过饱和的情况下容易沉淀于双J管表面形成结石。一般双J管滞留可以采取以下处理方法：体外冲击波碎石后膀胱镜拔出；输尿管镜下碎石双J管取出术；经皮肾镜碎石后双J管取出术；开放手术等方法。较多文献资料推荐先用体外冲击波碎石后膀胱镜拔出，双J管滞留形成的结石的主要成分是磷酸铵镁，磷酸铵镁结石的脆性高、抗断裂性弱且波速、声阻低，适宜体外冲击波碎石[3]，体外冲击波治疗双J管结石形成导致拔管困难总有效率71.4％[4]。但体外冲击波对双J管附着较多的结石不一定有效，及有结石残留的危害。对双J管表面大量结石附着并发膀胱、肾盂结石者，开放手术也难以取出双J管，原因：一是手术切口难选择，二是双J管表面大量结石附着并与输尿管粘连，难以从膀胱或肾盂切口拔出，故开放手术并不作为首选。对此类患者经输尿管镜检查并气压弹道将双J管表面结石击碎后取管效果好。因双J管及结石对输尿管有扩张作用，输尿管腔内虽有双J管，但输尿管管腔空间较大，输尿管镜能沿双J管旁进入输尿管内检查及碎石。经验总结：在拔双J管前复查腹部平片很重要，可以了解双J管壁有无阳性结石附着及双J管有无移位，对我们拔双J管有初步判断其成功率。一般均是在膀胱镜下拔管，但在膀胱镜下拔管困难时勿使用暴力拔管，避免输尿管撕脱造成严重后果。在膀胱镜下拔管困难时，X片为阴性结石，需泌尿系CT平扫+三维重建了解双J管结石附着情况，若双J管结石在肾内段少许部位附着，可以选择先体外冲击波碎石，之后试行膀胱镜下拔双J管，若仍不能拔出，或双J管表面附着结石较多，则可以选择在麻醉下输尿管镜进入输尿管检查输尿管内双J管有无异常，若有结石则先输尿管镜下气压弹道碎石，确保输尿管内结石无影响拔管后，再行经皮肾镜碎石取管才能安全取出双J管，经皮肾镜取管后同时可以冲出结石，避免结石残留对后期产生影响。故在体外冲击波碎石膀胱镜下拔管无效后，可以采取输尿管镜检查联合经皮肾镜碎石取管，效果较好。

【参考文献】

[1]操作亮，章传华，邱文涛，双J管在晚期盆腔癌输尿管梗阻中的应用.临床泌尿外科杂志，2003,18（8）：485-486.

[2]郭松，李明杰，王祥涛，张见超，徐洋，杨彬，孙晓璐，魏巍.体外冲击波碎石在治疗结石形成导致双J管滞留中的价值.中国微创外科杂志，2012，Vol.12.No.12.

[3]胡辉，邱晓拂，胡卫列，王葵。体外冲击波碎石术在双J管滞留结石形成中的应用，医疗卫生装备，Vol.32.No.August.2011.

[4]李汉荣，黄裕清，余自强，等.体外震波治疗在双J管结石形成致拔管困难中的应用体会.齐齐哈尔医学院学报，2011,32（22）：3652-3655.