13例肛肠病术后隐性大出血诊治

邱胜民

邱胜民（濮阳市油田总医院肛肠科河南濮阳457001）

【中图分类号】R657.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)14-0213-01

【关键词】隐性大出血处理预防

肛肠病术后隐性大出血系指一次出血量在200-800ml，是术后严重的并发症之一。如不及时发现和处理，可导致失血性休克，甚至危及患者生命。2002年2月～2010年3月，我院诊治术后大出血13例，分析如下。

1临床资料

1.1一般资料男7例，女6例；年龄最大65岁，最小19岁，平均40岁。混合痔内注结扎外切术后出血4例（其中高血压动脉硬化1例），内痔结扎术后出血2例，巨大直肠息肉术后出血2例，复杂性肛瘘切除术后出血4例，绒毛状腺瘤术后1例。出血时间最早发生于术后4h，最晚为术后11d，平均2.6d。出血最少200ml，最多800ml，平均500ml。

1.2临床表现13例均有小腹及肛门坠胀；其中8例突然排出600～800ml，3例排出200～500ml鲜血或暗红色凝血块；均有面色苍白，冷汗淋漓，心慌气促，脉搏增快；5例血压突然下降至90/50～85/40mmHg。

2治疗方法

在抗休克的同时，局麻下清除肠腔积血，寻找出血部位。本组13例患者，5例缝扎止血，3例采用1∶1的消痔灵液在出血点周围行直肠粘膜下层点状注射止血，3例采用肛管纱布卷压迫止血，药物灌肠2例，疗效满意。

3治疗结果

13例患者中10例在6h内止血彻底，纠正休克，血压恢复至110/75～120/80mmHg；3例分别在18h、32h内止血完善，生命体征恢复正常。均在15～18d痊愈出院。

4讨论

肛肠病术后隐性大出血,按出现的时间分为原发性（术后24小时内）与继发性（术后24小时以后）出血。因出血多位于直肠内，早期不易发现。其机理：手术后肛门局部疼痛的刺激，括约肌痉挛紧张性收缩以及肛门内填塞物的压迫堵塞，使直肠内大出血时血液易倒流于结肠，肛管直肠的齿线区附近有着极其丰富的血液供应。诱因：（1）手术操作不当，如内痔结扎不紧或扎束过大以致结扎线松脱；外痔切口超过齿线以上，手术操作粗心、粗暴撕裂组织损伤血管，或手术中忽视出血点处理；内痔注射坏死剂或硬化剂浓度过高、剂量过大、部位过深，损伤肌层血管；术中切除范围估计不准确，切除过多、创面过大，损伤深部组织，术中小血管暂时收缩或回缩，术后继发出血；（2）术后护理不善；（3）术后饮酒或食用刺激的食物。

隐性大出血的处理：（1）稳定患者情绪。（2）有出血点者，能缝扎的尽量缝扎；若伤面渗血量小且无明显搏动点，可置入明胶海绵或付肾棉球，也可在创面上撒中药止血粉，用凡士林纱布压迫包扎。（3）对广泛渗血者，可在痔动脉基底部及出血周围注射1:1消痔灵液，使粘膜下层产生无菌性炎症并形成血栓，且能使伤面周围粘膜发生肿胀而压迫周围血管，从而产生机械性压迫止血。（4）对搏动性出血者，应根据组织脆韧情况，局部伤面粘膜下痔动脉分支处采用丝线缝扎，线不宜过细。（5）出血位置较高的患者，暴露操作困难或由于注射硬化剂或坏死剂造成大面积渗血，不便于结扎止血时可采用气囊压迫止血、纱布条填塞止血、8%明矾液100ml保留灌肠或用生理盐水100ml+肾上腺素2mg+凝血酶1000u保留灌肠。（6）口服槐角丸及清热、凉血、止血药和补液增加血容量。

隐性大出血的预防：（1）严格掌握肛肠病的手术适应症，术前要详细询问病史，做全面体格检查及必要的专科检查。（2）掌握正确的手术操作方法，清楚麻醉后局部解剖部位的改变，操作要细心、轻柔，切忌粗暴造成损伤；内痔注射时，准确把握浓度和剂量及操作方法，切不可将药物集中一点，更不能将药物注入肌层。痔核脱落阶段，患者尽量减少活动，不可强行拉掉将要脱落的扎线和剪除剥离干枯的痔核。（3）术后及时换药，或肛内塞入痔疮栓，以隔离肠内容物对受创伤粘膜的化学刺激，减轻术后疼痛及粘膜水肿，促进伤口愈合，必要时创面敷盖凡士林、雷夫诺尔纱条或生肌纱条。（4）口服对细菌敏感、在小肠内不被吸收、可净化粪便的抗生素，常用的药有新霉素、卡那霉素、氟哌酸、甲硝唑等。（5）吃富含纤维食物，预防发生便秘和腹泻。