肾病综合征的治疗

李华

李华(黑龙江省宝清县八五三农场医院155630)

【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)17-0122-02

【关键词】肾病综合征治疗

肾病综合征可由原发性肾小球疾病引起，也可继发于多种疾病。大量蛋白尿和低蛋白血症是临床诊断肾病综合征的主要依据。本病可发生于任何年龄。

(一)治疗原则

治疗的目的在于纠正肾病综合征、防治并发症和保护肾功能。而非单纯的利尿消肿和减少蛋白尿。保护肾功能，延缓肾功能恶化的进展是治疗的最终目的。

(二)一般治疗

1.休息与活动肾病综合征发生时应以卧床休息为主，在一般情况好转，水肿基本消退后可适度活动，以防深静脉血栓形成。病情基本缓解后可逐步增加活动，病情缓解半年无复发者可考虑增加日常工作，尽量避免各种感染。

2.饮食宜进清淡、易消化食物，水肿严重时每日摄取食盐1～2g，少用味精及食碱；每日蛋白摄入量0.8～1.0g/kg，能量供给每日以125.6～146.5kJ/kg为宜；严重肾病综合征时(血清蛋白<20g/L)，应短期内给予较高的优质蛋白；严重高脂血症患者应当限制脂类的摄入，采用少油低胆固醇饮食；同时注意补充铜、铁、锌等微量元素；在激素应用过程中，适当补充维生素及钙剂。

(三)利尿消肿治疗

1.噻嗪类利尿药主要作用于髓襻升支厚壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用氢氯噻嗪25mg，每日3次，口服，长期服用应防止低钾、低钠血症。

2.潴钾利尿药主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯、潴钾，适用于有低钾血症的患者。单独使用时利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿药合用。常用氨苯蝶啶50mg，每日3次，口服，或醛固酮拮抗药螺内酯20mg，每日3次，口服。长期服用须防止高钾血症，对肾功能不全患者应慎用。

3.襻利尿药主要作用于髓襻升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强大抑制作用。常用呋塞米(速尿)20～120mg/d，或布美他尼(丁尿胺)1～5mg/d(同等剂量时作用较呋塞米强40倍)，分次口服或静脉注射。在渗透性利尿药物应用后随即给药效果更好。应用襻利尿药时须谨防低钠血症及低钾、低氯性碱中毒发生。

4.渗透性利尿药通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血，同时造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。常用不含钠的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或羟乙基淀粉(706代血浆)250～500ml，静脉滴注，隔日1次。随后加用襻利尿药可增强利尿效果。但对少尿(尿量<400ml/d)患者应慎用此类药物，因其易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过的清蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭。

(四)抑制免疫与炎症反应治疗

1.糖皮质激素(简称激素)激素治疗可能是通过抑制炎症反应、免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则：①起始足量；②缓慢减药；③长期维持。常用方案一般为泼尼松1mg/(kg·d)，口服8周，必要时可延长至12周；足量治疗后每1～2周减少原用量的10%，当减至20mg/d时症状易反复，应更加缓慢减量；最后以最小剂量10mg/d作为维持量，再服半年至1年或更长。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙(等剂量)，口服或静脉滴注。

长期应用激素的患者易出现感染、药物性糖尿、骨质疏松等不良反应，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，须加强监测，及时处理。

2.细胞毒药物这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。

(1)环磷酰胺(CTX)：是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。环磷酰胺2mg/(kg·d)，分1～2次口服；或200mg加入生理盐水20ml内，隔日静脉注射。累积量达6～8g后停药。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制(尤其男性)、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。

(2)氮芥：因有严重的胃肠道反应和较强的骨髓抑制作用，目前临床上应用较少。在其他细胞毒药物无效时，仍应推荐使用。每次5～10mg(0.1～0.2mg/kg)，每周1～2次，静脉注射，一疗程总量30～60mg。

3.环孢素能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。常用量为5mg/(kg·d)，分两次口服，服药期间须监测并维持其血浓度谷值为100～200mg/ml。服药2～3个月后缓慢减量，服用半年左右。主要不良反应为肝肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛症及牙龈增生等。该药价格昂贵，有较多不良反应及停药后易复发，使其应用受到限制。

4.霉酚酸酯(MMF)药理作用与硫唑嘌呤相似，但有高度的选择性，因而骨髓抑制及肝细胞损伤等不良反应少，初起用于抗移植排异，效果良好。霉酚酸酯(MMF)诱导剂量为1～2g/d，持续治疗3～6个月后减量，至0.5g/d后维持治疗6～12个月。

5.他克莫司(FK506，普乐可复)FK506是治疗作用与环孢素(CsA)相似，但肾毒性作用小于环孢素(CsA)的一种新型的免疫抑制药。成人起始治疗剂量为0.1mg/(kg·d)，血药浓度保持在5～15ng/m1，疗程为12周。如肾病综合征缓解，尿检蛋白转阴性，药量可减至0.08mg/(kg·d)，再持续治疗12周。6个月后减至0.05mg/(kg·d)维持治疗。

(五)非特异性降尿蛋白治疗

1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)临床试验证实ACEI或ARB可通过血流动力学变化和非血流动力学机制减少慢性肾脏病患者的尿蛋白。常用药物有贝那普利(洛汀新)10～20mg/d，口服，福辛普利(蒙诺)10～20mg/d，口服，缬沙坦或氯沙坦等ARB药物也可选用。

2.降脂治疗肾病综合征常合并高脂血症，使机体处于高凝状态，导致肾小球血流动力学的改变、脂代谢紊乱、肾内缩血管活性物质释放增加、肾小球内压升高、尿蛋白增加，因而降脂治疗可降低蛋白尿。

3.低分子肝素钠一方面可以降低患者的血浆黏度和红细胞变性，改善高凝倾向和肾小球血流动力学异常；另一方面可增加肾脏GBM的负电荷屏障，减少尿蛋白的漏出。低分子肝素钠0.4ml，每日1～2次，皮下注射，2～4周为一个疗程，以后根据病情还可重复使用。

4.血浆置换及蛋白吸附疗法血浆置换疗法首先用于治疗重症狼疮，其机制是通过血浆置换装置清除机体内的自身抗体、免疫复合物、补体及炎症介质等，使患者临床症状缓解。该疗法可去除血浆中的某些GBM毒性因子，因而使患者尿蛋白减少，临床肾病缓解或部分缓解。用免疫吸附疗法治疗FSGS和移植肾病复发，疗效优于单纯的血浆置换疗法。

参考文献

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