经输尿管镜取石术中改变术式分析

渠武帅

渠武帅

(平顶山市第一人民医院泌尿外科467000)

【摘要】目的探讨经输尿管镜取石手术术中改变手术方式的原因和时机。方法经输尿管镜取石手术术中由于多种原因改变手术方式。结果本组12例患者经手术治疗均痊愈出院，无尿瘘、尿路及切口感染、尿液囊肿、感染性休克等出现。随访6个月-1年,治疗效果满意。结论经输尿管镜取石手术术中应根据情况适时改变手术方式，以避免严重并发症发生及避免后续需要进一步处理的可能。

【关键词】经输尿管镜取石；手术方式；

我科自2012.3-2015.05行经输尿管镜取石术中根据情况改变手术方式治疗输尿管结石12例，患者均痊愈出院，现总结分析如下:

1资料与方法

1.1一般资料本组患者男性8例，女性4例；年龄22-71岁，平均46.8岁；输尿管上段结石3例，输尿管中下段结石9例；结石横径0.4-0.8cm，纵径1.0-2.5cm；均合并肾积水：轻度3例，中度7例，重度2例；合并脓肾1例。术前泌尿系ct、静脉肾盂造影了解泌尿系形态、结构及结石位置，必要时行尿培养、心肺功能检查等；术前合并泌尿系感染需抗感染治疗至感染控制；合并高血压病19例；合并肝功能不全1例；合并肾功能不全8例；合并糖尿病7例；必要时术前请相关科室会诊，协助治疗；术晨行KUB平片再次定位，了解是否有结石移动。

1.2手术方法一般情况下，病人行连硬外麻醉或气管插管全麻，行截石位，置入输尿管镜，经输尿管口进入患侧输尿管，找到并使用气压弹道碎除结石，钳夹出结石碎块至膀胱，待术后自行排出。本组病例亦循此程序进行。术中发现脓肾1例，放置输尿管支架引流管，结束手术，2周后另行经输尿管镜取石术；输尿管上段结石2例及输尿管中段结石5例碎石过程中，结石主体或较大结石碎块回冲至肾盂，遂改行经皮肾穿刺造瘘取石术，行患侧输尿管插管，接生理盐水滴注，留置导尿管后，改俯卧位，患侧腰部垫高约15°，B超引导肾盏穿刺，穿刺成功，有尿液流出后，沿穿刺针放置导丝，皮肤切开1cm左右切口，留置导丝，退出穿刺针，沿导丝用扩张鞘依次扩张至集合系统，留置peel-away鞘，工作通道为F16-18，使用WOLF的输尿管硬镜F8/9.8在电视摄像系统监视下通过工作通道进入集合系统，以气压弹道碎石机碎除结石。检查各肾盏及输尿管无结石残留后，放置双J管及肾造瘘管，结束手术；其余4例为术中发现输尿管穿孔，改开放手术行输尿管切开取石术。

2结果

本组12例患者经手术治疗均痊愈出院，无尿瘘、尿路及切口感染、尿液囊肿、感染性休克等出现。随访6个月-1年,治疗效果满意。

3讨论

输尿管结石占泌尿系结石33-54%[1],输尿管结石主要来源于肾脏，包括肾结石和体外震波碎石后排至输尿管的结石碎块。有输尿管狭窄、憩室、囊肿等因素时，也可引起原发性输尿管结石发生。输尿管有三个生理狭窄处，即:肾盂输尿管连接处、输尿管跨过髂血管处及输尿管膀胱移行处。结石沿输尿管下行过程中，这三个生理狭窄处是最常见的结石嵌顿部位，并以输尿管下1/3最多见。

本组12例病人，其中脓肾1例，由于梗阻严重，置入导丝后有白色稠厚脓液流出，考虑到结石较大，脓液影响视野，继续手术可能造成脓毒败血症、中毒性休克等严重并发症，遂放置输尿管支架引流管，结束手术，2周后另行经输尿管镜取石术；其中7例为结石主体或较大结石碎块回冲至肾盂，遂改行经皮肾穿刺造瘘取石术。为了减少和防止出现这种结石移位至肾盂的情况，我们总结出以下几点：1.开始碎石时，调整体位为头高臀低位；2.灌注水压尽量减低，保持基本可看到结石即可；3.碎石避免从中间开始，应从边缘开始，可减少形成较大块碎石的几率，这些大块碎石需再次击打，容易回冲至肾盂。若发现较大块结石回冲至肾盂，改行经皮肾镜取石术是正确的，若存侥幸心理，可能造成术后拔出双J管后再次堵塞输尿管可能；其中4例术中发现输尿管穿孔，均病程较长，局部合并息肉及输尿管狭窄病变，容易出血及影响视野，结石体积较大，尚未取净，改开放手术行输尿管切开取石术。气压弹道碎石过程中无电流产生，释放热量极少，由于子弹体的最大冲击幅度只有2mm，所以由于水肿和出血所致的损伤较轻微且呈一过性[2]，所以直视下碎石一般不会造成输尿管严重损伤。输尿管镜损伤的病理类型包括输尿管假道、输尿管壁穿孔、输尿管部分或完全断裂、输尿管粘膜撕脱、输尿管全层撕脱等。要牢记“看不清就退，切勿暴力”和“量出为入（在保证术中视野清晰的前提下，尽量减少水的冲入，时时排水）”等原则，可降低手术的并发症[3]。若输尿管穿孔较小，且结石已取净，留置双J管，术后一般不会形成尿性囊肿或感染。

经输尿管镜取石手术是一种高效、安全的腔内取石方式，术中应严格遵循治疗规范，减少手术并发症的出现。如果术中出现输尿管损伤、合并严重感染，或较大结石碎块回冲至肾盂等情况，术中应适时改变手术方式，以避免严重并发症发生及避免后续需要进一步处理的可能。

【参考文献】

[1]MarbergerM,HofbauerJ,TurkCH,etal.Managementofuretericstones.EurUrol,1994,25:265-272.

[2]KostakopoulosA,StavropoulosNJ,PicramenosD,eral.TheSwisslitholast:anidealintracorporeallithotripter.UrolInt,1995,55:19-20.

[3]吴阶平，顾方六，郭应禄，等.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科技出版社，2004:771-772.