论高位复杂性肛瘘诊治

曹传敏

曹传敏（深圳市第四人民医院肛肠专科医院广东深圳518023）

【中图分类号】R657.1+6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）15-0064-02

【关键词】高位复杂性肛瘘诊断手术

高位复杂性肛瘘是指多外口、多管道、管道走向复杂、内口位置穿过外括约肌深层的肛管直肠瘘，其中以高位马蹄型肛瘘最具代表性，另有高位坐骨直肠窝瘘、骨盆直肠窝瘘等。近年来，国内外专家在诊治方面进行了一系列研究，取得了可喜的成绩。现总结介绍如下：

1术前诊断

正确寻找肛瘘内口及了解瘘管的走向对肛瘘的诊断和手术成功至关重要，尤其是高位复杂性肛瘘更是如此。其检查诊断亦有一定的难度，目前的主要诊断方法有：(1)指检。(2)探针检查。(3)X线检查。(4)腔内超声检查诊断。(5)磁共振成像检查。(6)亚甲蓝与过氧化氢混合液瘘道染色。

2手术方法

高位复杂性肛瘘之所以称为“难治性肛瘘”，其主要原因是高位复杂性肛瘘的诊断内口困难，治疗更难，复发率高，并发症、后遗症多。针对其复发率高、并发症多等特点，国内外纷纷开展针对性研究，手术改良方面取得可喜的进展，归纳起来有以下几种方法：(1)高位肛瘘切开术。该方法目前在临床因对肛直环损伤较大，后遗、并发症多，已很少被采用。(2)旷置切开术治疗。此疗法损伤小，但如处理不好时易致伤口经久不愈合或愈后复发。(3)低位切开高位挂线术。该法为传统挂线疗法，优点是简便安全，对肛门括约肌功能影响小，不会引起严重肛门失禁，但组织结扎在橡皮筋之内，疼痛较重，如用药线虽然疼痛较轻，但往往需紧线或切除残余的纤维结缔组织，从而增加患者痛苦，且愈合时间长，有异物感，挂线处可遗留明显凹陷（即钥匙孔样缺损）。挂线术发展至今，有了很大的改良，对低位瘘管切开或切除，高位瘘管挂单线、挂双线、挂浮线等。(4)切开挂线对口引治疗。李春雨等人用此方法报导118例,一次治愈91例,二次治愈27例,治愈率100%,平均为28.1d[1]。(5)肛瘘切除肌瓣充填术。该术式是针对以往治疗高位肛瘘采用开放存在组织缺损大、愈合时间长等问题而设定。但术后创面一般要二个月左右才能痊愈且有残余脓肿、复发及肌瓣部分坏死等并发症。(6)直肠粘膜瓣移进法。治愈率约86%，复发率14%。（7）高位复杂性肛瘘肛门小切口根治术：近年来我院在总结高位复杂性肛瘘术式基础上发明了最佳术式，关键技术点在于：准确寻找内口作以内口为原点的放射线型小切口（肛缘外3cm），解剖分离括约肌加以保护，剔除其深面至内口的瘘管管道，包括内口的切开及切除；寻找肌间脓肿并进行全部病灶的剔除；沿切口向两侧进行齿线平面的外括约肌浅层及内括约肌浅面的分离；遇继发内口或第二内口同样处理。以此解决高位复杂性肛瘘的复发问题，保障术后肛门括约功能良好；小切口以外的管道搔刮后旷置；两个小切口之间管道旷置。

3讨论

高位复杂性肛瘘诊治长期以来是公认的肛肠外科难题。近年传统中医与现代医学结合采用挂线、旷置内口修补、脱管、皮瓣移植、切缝挂线引流等综合方法，抗生素的广泛应用，术中注意肛门括约肌的保护，在维持肛门节制功能，减少复发和术后并发病方面取得了长足的进展。但仍存在各种后遗症和多次手术等问题。所以如何从真正意义上减少复发，提高疗效，保护肛门节制功能，保持肛门形态和功能的完整性有待进一步研究。我们认为我院现在开展的高位复杂性肛瘘肛门小切口根治术是目前治疗高位复杂性肛瘘的有效方法。高位复杂性肛瘘因为有一部分肛瘘的管道走行于肛门外括约肌深层的深面，完全切开必将造成肛门括约肌的切断，从而导致术后不同程度的肛门失禁。不完全切开，很难使创面引流通畅，又很难治愈[2]；因为瘘口多、肌间脓肿和继发内口、瘘道行走迂曲等问题也造成手术困难和治愈率低。这样切开引流和保护括约肌成了摆在肛肠外科医生面前的一对矛盾，有时为了治愈高位肛瘘不得不以牺牲部分肛门括约功能为代价。目前国内外普遍采用低切高挂术治疗高位复杂性肛瘘。但切断处在创面愈合后会遗留一个所谓“钥匙孔样的缺损”，即一个表面光滑的沟槽样瘢痕由直肠下端通向肛周。临床术后患者表现为肛门气液失禁。低切高挂术治疗高位复杂性肛瘘是将高位复杂性肛瘘主管道和支管分别视作一个个孤立的高位单纯性肛瘘处理的，但临床实际高位复杂性肛瘘的多个内口，外口，多管道的处理又是相互关联、相互影响的，因为缺少固定的处理规则，不同的术者方法不一。目前高位复杂性肛瘘的治疗效果很大程度决定于手术者的经验，手术疗效不理想。尽管知晓肛瘘的存在会降低患者的生存质量、恶性变致癌可能，但还是迫使国内外很大一批肛肠外科专家提出并推崇“带瘘生存”的观点。所以在如此情况我院创新发明了高位复杂性肛瘘肛门小切口根治术，符合微创手术的理念，较之切开挂线法其对肛管的损伤少，疗效高，并且缩短疗程，痛苦少，值得推广应用。

参考文献

[1]李春雨，聂敏，黄闯等．切开挂线对口引流治疗高位复杂性肛瘘1l8例[J].中国肛肠病杂志，200l，2l(5)：l8.

[2]李一兵.高位肛瘘括约肌无损伤根治术的临床研究.中国肛肠病杂志,2004,(8):26.