水中分娩与硬膜外麻醉镇痛对分娩结局影响的比较

李霞于湄杨玉秀张泳赵会兰

李霞于湄杨玉秀张泳赵会兰石家庄市妇产医院河北石家庄０５００１１

【摘要】目的本文通过探讨水中分娩与硬膜外麻醉镇痛对分娩结局的影响,从而找出一种更加安全、更加人性化的分娩方式.方法选择２０１３年１月－２０１３年１２月在我院产科门诊定期进行产前检查并选择在我院住院分娩的孕妇,自愿要求进行水中分娩的产妇１０８例作为观察组,自愿要求进行硬膜外麻醉镇痛的产妇１００例作为对照组,对其进行临床对比,找出更加适宜的方式.结果两组孕妇在镇痛效果、出血量、会阴撕裂程度的比较均有统计学意义.结论水中分娩模式能够让产妇在分娩的过程中有更多的自主权来控制和管理分娩,使分娩过程更人性化,水中分娩在我院的成功实施,并取得了良好的效果,值得推广应用.【中图分类号】R７１４．３【文献标识码】A【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０３７２－０２

水中分娩即让产妇在充满温水的分娩池中分娩,减少孕妇在分娩过程中的痛楚,新生儿娩出时完全浸没在水中,产妇在水中采用各种自然舒适的体位自由地活动,是一种先进的分娩理念,改变了传统分娩模式.而硬膜外麻醉镇痛采用硬膜外穿刺,采用药物的方法为孕妇带来连续、有效的疼痛缓解,从而改善分娩结局.我院开展硬膜外麻醉分娩镇痛已有１０余年时间,开展水中分娩１年半,现将我院２０１３年１月至２０１３年１２月在我院接受硬膜外麻醉分娩镇痛及水中分娩的孕妇,对其进行临床对比,探讨水中分娩与硬膜外麻醉镇痛对分娩结局的影响进行分析比较,结果如下:

１资料与方法

１．１一般资料２０１３年１月－２０１３年１２月在我院产科门诊定期进行产前检查并选择在我院住院分娩的孕妇,无阴道分娩的禁忌症,且自愿要求进行水中分娩的产妇１０８例做为观察组,选择同期定期进行产检,无阴道分娩的禁忌症,自愿要求进行硬膜外麻醉镇痛的产妇１００例做为对照组.所有对象均足月妊娠,无产科高危因素、无阴道分娩禁忌症.两组产妇在年龄、职业、文化程度、身高、体重、孕周等方面比较均无统计学意义(p＞０．０５),具有可比性.

１．２分娩方法１．２．１水中分娩方法产妇进入待产室,助产士对产妇进行入室实验,评估产妇的一般情况及产科情况,行阴道检查,确定宫口大小、胎先露高低、是否破膜,破膜者观察羊水性状,进行持续胎心监护２０分钟了解胎儿宫内情况,如宫口开大３厘米及以上无水中分娩的禁忌症,由助产士向产妇及家属介绍水中分娩,告知其水中分娩可能发生的情况,如会阴裂伤、发生感染、新生儿窒息和产后出血等,如要求行水中分娩,则签署?水中分娩知情同意书?.签署完毕,将分娩缸消毒,同时由助产士给予温皂液灌肠,如厕后,协助产妇沐浴后进入专业分娩缸(分娩缸为丹麦进口,可通过升降控制分娩缸的高度,水经过循环处理后,注入分娩缸,分娩过程中循环出入水,其容量为５００L),水温保持在３５℃~３７℃,应小于３８℃以孕妇感觉舒适为宜,室温控制在２６℃~２８℃,调节水位,水深以孕妇坐立姿势时不超过胸部为宜,由导乐人员(助产士担任)协助产妇沐浴后进入分娩缸,行持续胎心监护２０分钟,无异常即可每１０分钟监测１次胎心,每小时监测１次水温及室温.允许产妇采取坐、蹲、跪、躺等自觉舒适的体位待产.宫口开全后再指导产妇正确应用腹压(如产妇没有强烈的愿望不鼓励产妇用力),可采取坐、蹲、跪、躺等姿势用力,待胎头着冠后半躺于分娩缸截石位接产,接产时以单手控制胎头娩出速度,均不给予会阴切开术.胎儿娩出后,在水中停留３０－１２０秒后,接产者将新生儿抱出水面,放于产妇胸前,剪断脐带,由助手指导行三早接触,接产者协助产妇由分娩缸移至产床,臀下垫接血器,用丹麦雷度PICO７０自充盈型血气针采脐动脉血１毫升进行血气分析(采用雷度血气分析仪进行检测),待胎盘娩出,检查软产道,如有裂伤给予常规缝合,缝合完毕用称重法收集产后２小时出血量.如中途有特殊情况,需转至产床上分娩时,则由助产士协助产妇上产床按常规分娩方式完成分娩.

１．２．２硬膜外麻醉镇痛分娩方法对要求行硬膜外麻醉镇痛的产妇由麻醉师向产妇或家属签署?硬膜外麻醉镇痛分娩知情同意书?,本研究只针对宫口开大３厘米以后的产妇,由助产士建立静脉通路、持续心电监护,穿刺成功后行持续胎心监护２０分钟,无异常可改为间断听诊,由导乐人员(助产士担任)协助产妇以自己舒适的体位进行待产,宫口开全后再指导产妇正确应用腹压(如产妇没有强烈的愿望不鼓励产妇用力),可采取坐、蹲、跪、躺等姿势用力,待胎头着冠后采用截石位接产,接产时以单手控制胎头娩出速度,根据产妇情况决定是否行会阴切开术.胎儿娩出后,放于产妇胸前,剪断脐带,由助手指导行三早接触,臀下垫接血器,用丹麦雷度PICO７０自充盈型血气针采脐动脉血１毫升进行血气分析(采用雷度血气分析仪检测),待胎盘娩出,检查软产道,如有裂伤给予常规缝合,缝合完毕用称重法收集产后２小时出血量.１．３评价指标观察两种分娩方式对孕妇分娩镇痛效果、第一产程活跃期及第二产程时间、产妇会阴裂伤程度、产后２h出血量、新生儿Apgar评分、脐动脉血气分析结果比较.①镇痛效果:疼痛分级按视觉模拟评分法(VRS)将疼痛分为４级[１];０级:无痛.I级(轻度):虽有疼痛但可以忍受,能正常生活,睡眠不受干扰;II级(中度):疼痛明显,不能忍受,要求镇痛,睡眠受到严重干扰;III级(重度):疼痛剧烈,不能忍受,需要止痛,睡眠受到严重干扰,可伴有自主神经紊乱或被动体位.设计标准化调查问卷,产程中对观察组孕妇进行入水前和入水后疼痛级别的判定,对对照组孕妇进行硬膜外麻醉实施前和实施后疼痛级别判定.②产后出血量:用专用接血盘接血测量出血量.③新生儿Apgar评分:新生儿出生后Apgar评分≤７分为新生儿窒息,需转至新生儿科观察、进一步治疗.④脐动脉血气值:分娩时胎儿脐动脉血有代谢性酸中毒的证据[pH＜７和碱剩余(BE)＞１２mmol]１．４统计学处理将所得的结果用SPSS１３．０统计软件处理,计数资料采用２检验,计量资料采用T检验,以p＜０．０５为差异有统计学意义.

２结果

３讨论

３．１对分娩疼痛的影响在阴道分娩中,减轻分娩疼痛对顺利完成分娩有十分重要的作用,分娩疼痛影响产妇的情绪,对即将来临的分娩产生焦虑、紧张甚至恐惧,得不到正常的休息,使产程延长,对母婴均不利.[２]国内外已有大量的文献报道水中分娩及持续硬膜外麻醉镇痛分娩能够帮助孕妇减轻分娩中的疼痛[３．４].两者通过不同的机理减轻分娩疼痛,水中分娩可以通过帮助产妇放松和减轻疼痛的方式来改善其由于疼痛和焦虑引起的应激症状.水可以使产妇镇静,使体内引起血压升高、产程延长的应激素减少,儿茶酚胺分泌减少,改善子宫灌流,促进节律收缩,缓解宫缩痛,缩短产程,产妇的满意度提高、新生儿也更容易适应新环境.持续硬膜外麻醉镇痛分娩是一种手术麻醉操作,必须符合麻醉的适应症和禁忌症,具有相应的麻醉风险及并发症,如麻醉意外等.本研究结果显示:水中分娩能明显减轻分娩时疼痛,减痛效果与持续性硬膜外麻醉镇痛效果相比,无统计学差异(p＞０．０５).３．２对产程及产后出血量的影响水中分娩的产妇活跃期可采用坐、蹲、跪等自由体位,而坐位或半卧位由于使子宫离开脊椎,趋向于腹壁,胎儿纵轴与产轴一致,胎儿先露下降顺利,可缩短产程[５].在水中比在产床上活动自如,Richomndc[６]曾报道水的浮力支撑作用可使身体及腿部肌肉放松.不同的姿势可以使盆骨松弛,盆底肌肉放松,有利于宫颈扩张.水中分娩产妇的宫颈扩张速度为２．５cm/h,明显快于非水中分娩者的１．２６m/h.水中分娩出血量与硬膜外麻醉镇痛分娩出血量未见明显差异.３．３对新生儿结局的影响由于分娩池与母亲子宫内的羊水环境类似,因此胎儿在离开母体以后会很快适应这一新的外部环境.有利于身心健康,顺利完成胎儿到新生儿的过渡.胎儿在宫内羊水中虽然有胎动,但没有呼吸,婴儿的肺没有张开.胎儿的“本能”会使他们在出生之前屏住呼吸,在水下分娩后,新生儿还是在水中,肺仍然还是没有张开,所有不会呛水.而且水中分娩的产妇对新生儿的接纳性也优于在产床上分娩,更容易增进母子间的感情.３．４对会阴部裂伤的影响在分娩过程中,部分患者需要行会阴切开,切断的肌肉有球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌,会阴伤口处血管丰富,失血较多[７],可损伤盆底神经.会阴裂伤是损伤会阴皮肤及粘膜未累及基层的I度伤口,即使在II度撕裂伤中,肌层筋膜及阴道壁的裂伤也会比会阴侧切的伤口小而浅,损伤组织及血管较少.而温水使会阴组织变软,有利于会阴及产道的伸展,胎儿在水中分娩时因水的浮力减轻了胎儿对会阴部的压迫,减少会阴裂伤.综上所述,水中分娩模式能够让产妇在分娩的过程中有更多的自主权来控制和管理分娩,[８]从而使分娩过程更人性化.水中分娩使孕妇紧张情绪得以放松,自然舒适的姿势缓解了分娩的疼痛;产妇盆底组织损伤小、损伤神经少,产后恢复快;对产妇和新生儿安全可靠.在国外,深受医务工作者和产妇欢迎,并普遍应用,水中分娩在我院的成功实施,并取得了良好的效果,值得推广应用.

参考文献[１]王远流,廖滔,苏艳洁,等．水中待产分娩镇痛的临床研究[J]．中国妇幼保健,２０１０,２５(４):４９０－４９１．[２]Zhang．JYanceyMKKjebanoffMAetalDoesepiduralanalgesiapro－longJaborandincreaseniskofcesareandeliveryAnnaturalexperinent[J]．Am[JobstetGynecol２００１１８５(１):１２８３]郑亚军,张欢．１００例水中分娩和椎管内阻滞孕妇镇痛效果及活跃期进展的分析[J]．中国妇幼保健,２０１２,２７(３):３３８－３３９．[４]ThoniA,MusserK,PlonerF．Waterbirthing:Retrospectivereviewof２６２５waterbirths,contaminationofbirthpoolwaterandriskofmicrobialcyoss[infection[J]．MinerraGinecol,２０１０,６２(３):２０３—２１１．５]蔡红霞,徐毅,林燕敏．水中分娩对产妇及新生儿的影响[J]中华护理杂志,２００５,４０(３):２００－２０２．[６]RichmondH．Theoriessurroundingwaterbirth[J]．PractMidwife,２００３,６(２):１０－１３[７]乐杰．妇产科学[M]．５版．北京:人民卫生出版社,２００２７４－９６[８]KeirseMJChallengingwaterbieth－howwtecanitget[J]Birth,２００５,３２(４):３１８