高龄非ST段抬高型心肌梗死1例

涂霁金玉华

涂霁金玉华（湖北随州市中心医院441321）

【中图分类号】R542.2+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）41-0172-02

一、病例报告

患者女性，81岁，因胸闷、呼吸困难9天加重2天入院。患者于9天前无明显诱因出现胸闷、气促、呼吸困难，常于活动后加重，休息、端坐后可稍缓解，无心慌、胸痛，无咳嗽、咳痰，无发热、寒战，无咯血、盗汗，无休克、意识障碍。曾至当地医院就诊，效果不佳，病情渐重。近2天患者上述症状加重，伴胸痛，休息后不能缓解，遂来我院收住呼吸内科。既往发现有“冠心病、脑梗塞”病史10年余，发现有“胆结石、胃痛、面瘫”病史40年余，否认高血压、糖尿病病史。体检：T35.4℃，P104次/分(规则)，呼吸22次/分(规则)，血压143/96mmHg,神清、双唇无紫绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音粗，双下肺可闻湿啰音。心音低钝，无杂音，心界无扩大，未触及剑突下搏动，腹平软、剑突下压痛明显，肝脾肋下未触及，双下肢重度凹陷性水肿。各种辅助检查缺。急查心电图示：V2-V4导联R波呈rS型，V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mv,血生化示：谷丙转氨酶153U/L,谷草转氨酶141U/L，肌酸激酶611U/L，乳酸脱氢酶1107U/L，尿素氮10.30mmol/L,钾5.82mmol/L，a羟丁酸脱氢酶1142U/L，肌酸激酶同工酶292.0U/L，余未见异常。急请心内科会诊，诊断：1、冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死，killipⅣ级。2、肺部感染。3、慢性胃炎。立即转入心内科治疗。入院次日查凝血像、电解质、血糖、血淀粉酶未见明显异常，肌酸激酶282U/L，乳酸脱氢酶244U/L，a羟丁酸脱氢酶394U/L，肌酸激酶同工酶134U/L。因病情不稳定不宜搬动未行超声、胸片等检查，给予阿斯匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙，单硝酸异山梨酯，抗感染及强心、利尿、平喘等治疗，入院第4日，患者仍诉胸闷、喘气，体温达38.3℃，双下肢水肿消退，肺部湿啰音明显减轻，肺部哮鸣音较明显，提示患者心功能有所好转，肺部病变加重。至此，家属要求签字出院回当地治疗。出院第2日，患者发热、四肢湿冷紫绀于当地医院死亡。

二、讨论

急性心肌梗死（AMI）包括ST段抬高型心肌梗死（STMEI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTMEI），是冠状动脉硬化性心脏病的主要心血管事件之一。非ST段抬高型心肌梗死（NSTMEI）常常由于恶性易损性粥样硬化斑块及血栓形成导致冠状动脉血流减少而引发的一种临床综合征。

高龄老年人多为NSTEMI且较为常见，通常无诱因，症状不典型，其可能与下列因素有关：1、高龄患者心脏自主神经病变，对疼痛敏感性降低，痛阈增高。2、老年人脑动脉硬化、脑萎缩等疾病常使大脑反应迟钝，不能正确描述自身症状。3、患者原有高血压、糖尿病、冠心病等基础心血管疾病，发生AMI后易并发严重心律失常、心力衰竭、心源性休克等而掩盖了特征性胸痛［1］。老年人AMI多为支冠状动脉病变，梗死分布面积广泛，如多处对应性梗死，梗死向量互相抵消，可不出现梗死图形，易导致漏诊或误诊，使入院诊治不及时，接受再灌注治疗机率少而延误治疗。在诊断上具备下列3条标准中的至少2条：1、缺血性胸痛持续＞30min。2、心电图无Q波，ST段水平/下斜性压低或T波倒置演变至少24－48h。3、心肌坏死标记物肌钙蛋白T（cTnT），肌钙蛋白I（cTnI）及肌酸激酯同工酶（CK-MB）浓度的动态改变，且CK－MB峰值≥正常上限值的2倍［2］。

该患者此次患病正值隆冬，其首发症状是呼吸困难为主，极易误诊为呼吸系统疾病，入院后经心电图、心肌酶的及时检查，结合病史，做到了正确的诊断和治疗，遗憾的是患者入院前已耽搁数日，丧失了早期治疗的机会，又由于高龄心力储备本已低下，一旦出现心肌坏死，即可致室壁运动减弱，甚至乳头肌功能明显减弱，导致左心衰。在缺少血流动力学的监测，治疗不慎又易并发心源性休克，增加治疗心衰的难度。卧床时间长、心衰而肺淤血，导致肺部感染，出现频繁咳嗽，又加重心衰形成恶性循环。慢性胃炎使患者在入院第3日恶心、干呕、只能停用阿斯匹林、氯吡格雷片等口服药物，使用药受到限制，加之水电解质的紊乱，发病前多种合并症，低下的健康水平及多种疾病的相互影响，使该患者死于心力衰竭和心源性休克。

随着我国进入老龄化阶段，高龄患者在不断增多。也随着基层社区医疗机构的不断完善，越来越多的高龄患者遵从了“小病进社区，大病进医院”的就医秩序。通过本例高龄NSTEMI患者的自身特点，提醒包括社区全科医师在内的各级临床医师要关注这一特定人群，提高对高龄NSTEMI患者临床特征的认识，更提示对高龄NSTEMI要加强诊断意识，及早诊治，以降低病死率，改善预后。

参考文献

[1]王静，李琳,黄暄.老年急性心肌梗死的临床特征[J].河北医药,2002.10：1324.

[2]中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中华循环杂志编辑委员会，急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2001.29：721.