表浅型膀胱肿瘤电切治疗加膀胱灌注诊治体会

杨晓君周竟蒙郑鹏飞

杨晓君周竟蒙郑鹏飞（河南省电力医院泌尿外科450002）

【中图分类号】R737.14【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）41-0179-02

【摘要】目的探讨表浅型膀胱肿瘤电切治疗（TURBT）加膀胱灌注防治术后复发的方法。方法对68例膀胱肿瘤患者采用电切治疗（TURBT）气化切割肿瘤及肿瘤基底部周围0.5-1.0cm正常膀胱黏膜，深达浅肌层。手术后，用无菌蒸溜水间断多次灌注膀胱，术后第1周开始用丝裂霉素C(MCC)20mg灌注膀胱，每周1次。共8次。接着每2周1次，共4次。然后每4周1次，共2次。再其后每三个月1次，共2次。间隔半年最后一次。持续1年以上。结果本组58例均顺利完成手术，术中无膀胱穿孔，出血较少．均未输血。术后无尿路感染、继发性出血及膀胱破裂等并发症。联合灌注后均未出现明显膀胱剌激症状，无血尿、发热、全身不适及白细胞下降。所有患者随访5个月～6年，复发：18例，复发率26.4％。结论电切治疗（TURBT）加膀胱灌注治疗表浅型膀胱肿瘤是一种成熟有效的方法，易于掌握及推广。

【关键词】膀胱肿瘤经尿道气化切割术

膀胱灌注我院自2005年12月开始应用铲状电极经尿道气化切割表浅型膀胱肿瘤，术后联合应用无菌蒸溜水、丝裂霉素C(MCC)膀胱灌注治疗膀胱肿瘤68例，疗效满意。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

我院自2005年12月开始应用铲状电极经尿道气化切割表浅型膀胱肿瘤，术后联合应用无菌蒸溜水、丝裂霉素C(MCC)膀胱灌注治疗膀胱肿瘤68例，疗效满意。现报告如下。

本组68例，男47例，女21例，年龄28～86岁，平均62.5岁。病程3天～16个月。无痛性间歇性肉眼血尿41例，镜下血尿16例，体检发现6例，尿频尿急4例，尿流中断1例。单发肿瘤49例。多发肿瘤19例，肿瘤2～30个。瘤体直径0.5～3.5cm。肿瘤位于三角区28例，侧壁20例，后壁13例，顶部4例，颈部3例。术前均经膀胱镜检及活检组织学确诊为移行细胞癌，其中G136例，G218例，G37例。并发前列腺增生7例。

1.2手术方法

采用德国wolf型气化电切镜及气化切割电极，电凝输出功率80W，气化切割输出功率180W。术中用5％甘露醇溶液作为灌洗液低压灌注。麻醉:采用腰麻或连续硬膜外麻醉。体位:取截石位。先进镜观察，了解肿瘤位置、大小、数目、形态，并观察肿瘤与输尿管口的关系。对较小肿瘤可采用顺行法或逆行法由肿瘤基底部周围0.5～1.0cm的正常膀胱黏膜开始切割，深达浅肌层，连同肿瘤一并切除。对较大肿瘤，可先分层切割瘤体，使视野清晰，再按小肿瘤切割方法切割基底部及其周围正常膀冼黏膜。对多发肿瘤，如较大肿瘤影响视野，应先将其切除，再切除较小肿瘤，如小肿瘤不受其影响．可先切除小肿瘤。对手术时间超过2小时仍不能全部切除肿瘤的患者,两周后二次电切。对于输尿管口肿瘤，切除输尿管口时改用电切环，功率150W，快速电切。对膀胱顶部肿瘤，减少膀胱灌注液量，易于切除。6例并发前列腺增生者均在膀胱肿瘤切除后，创面彻底止血，再用无菌蒸溜水反复冲净膀胱后行前列腺气化电切术。

1.3灌注方法

手术切割完毕，改用无菌蒸溜水多次灌注膀胱，用冲吸器低压吸净组织碎块。术后第1～8周用MCC20mg稀释在40ml生理盐水中灌注膀胱，每周1次。共8次。接着每2周1次，共4次。然后每4周1次，共2次。再其后每三个月1次，共2次。间隔半年最后一次。持续1年以上。

2结果

本组68例均顺利完成手术．手术时问20～100min，平均35min。术中无膀胱穿孔，出血量较少，均末输血。术后留置F18双腔气囊导尿管1～3天，均不作持续膀胱冲洗。术后无尿路感染、继发出血及膀胱破裂等并发症。联合灌注后均未出现明显膀胱刺激症状。无血尿、发热、全身不适及白细胞下降。所有患者随访5个月～6年，复发18例,复发率26.4％。复发患者均再次或多次作经尿道气化切割术，最多1例行3次手术。7例并发前列腺增生者术后均未发现前列腺窝肿瘤种植性转移。

3讨论

表浅型膀胱肿瘤占膀胱肿瘤75％以上。尽管其生存率较高，预后较好，但复发率仍高达50％～70％。复发的主要原因有：①肿瘤细胞脱落，于创面或膀胱黏膜种植生长；②肿瘤细胞沿膀胱壁肌肉内淋巴管扩散。实际侵犯膀胱擘远比临床所见宽广，肿瘤往往不能被充分切除啦；③肉眼难以发现的原位癌和癌前病变发展出现；④膀胱免疫力低下，致癌物质及致癌环境依旧存在，导致肿瘤复发。

开放性膀恍部分切除术的复发患者再次手术难度大，大部分需行全膀胱切除术。开展经尿道气化切割术，将己往生长于膀胱颈、膀胱三角区以及多发性膀胱肿瘤需行全膀胱切除的患者改为有效简单的术式，大大提高了患者的生活质量。

选用铲状气化切割环行组织切除，具有切割速度快、气化和凝固止血的作用，每切一刀所形成的1～3mm深组织脱水带凝固层可减少出血，节省了术中止血时间，手术视野清晰，大大减少了冲洗液的吸收量，可迅速使小血管、淋巴管闭塞，减少肿瘤转移。凝固层缺乏组织液及营养，不利于肿瘤细胞生长种植。日后凝固层自行坏死脱落，如有肿瘤细胞附着，也会随之脱落。同时，正常膀胱黏膜在手术过程中没有受到创伤，不利于肿瘤细胞附着种植。相对于开放性膀恍部分切除手术，经尿道气化切割术创造了一个不利于肿瘤细胞附着种植的环境，复发率明显低于开放性手术。本组所有复发患者均再次或多次作经尿道气化切割术，所有复发患者肿瘤直径均未超过2cm，这与患者意识提高及定期随诊有关。复发患者手术更容易完成。

术毕即用无菌蒸馏水反复低压灌注冲洗，将切除组织及脱落细胞清除干净，使脱落癌细胞及膀胱壁淋巴管内残存癌细胞水肿坏死，减少了复发机会。由于创面有凝固层保护且冲洗时间不长，不会导致水分过分吸收。

术后第1周即开始用MCC作膀胱内灌注，能更有效地杀灭脱落癌细胞及膀胱壁淋巴管内残存癌细胞，为了减少对创面刺激及过量吸收MCC，将MCC剂量减至20mg。

经尿道气化切割膀胱肿瘤时应注意：①膀胱顶部肿瘤距离远，难以切除。减少膀胱容量后，距离缩短，易于切除。②膀胱充盈太满，膀胱壁变薄，易切穿膀胱。③膀胱肿瘤含水分少，组织较脆，电切电流不宜太大，以180W为宜，肿瘤组织易粘附于铲状气化电极，应随时量予清除，以免影响视野或烧坏镜面。④对膀胱前壁肿瘤。减少膀胱容量，甩另一只于于耻骨上按压。或由助手按压，多能顺手，完成切除。⑤对输尿管口肿瘤，切除输尿管口时改用电切环，功率150W，并快速电切。

参考文献

[1]那彦群主编.中国泌尿外科诊断治疗指南：人民卫生出版社2007.120-125.

[2]吴阶平主编.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1993，444-465.