经皮腔内血管成形术病人的护理

许春玲

许春玲(黑龙江省塔河县人民医院165200)

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2010）20-0279-02

【摘要】经皮腔内血管成形术(percutaneousendovascularangioplasty，PEA)是指经皮穿刺引入球囊导管、金属内支架等器材对狭窄、闭塞的血管进行扩张等多种微创治疗，使其复通的一种非手术疗法。在手术后进行有效的护理，可以是患者及早康复。

【关键词】经皮腔内血管成形术护理

经皮腔内血管成形术(percutaneousendovascularangioplasty，PEA)是指经皮穿刺引入球囊导管、金属内支架等器材对狭窄、闭塞的血管进行扩张等多种微创治疗，使其复通的一种非手术疗法。其中，如果单纯用球囊导管扩张治疗可称谓球囊扩张术，即通常所指的经皮腔内血管成形术(pereutaneoustransluhalangioplasty，PTA)。而应用金属内支架治疗时可称作血管内支架术(endovascularstent)。此外，尚有旋磨、旋切、超声消融、激光等血管成形术。

目前公认的PTA治疗机制为控制性损伤理论，即采用各种介入器材对病变段血管壁进行有限度的扩张，使病变段血管壁伸展，内皮细胞和粥样斑块表面成分脱落，血管内膜和中膜部分断裂，内膜和中膜部分分离，血管外膜伸展超过其弹性程度，血管腔扩大，从而达到治疗目的；另外，在血管粥样硬化的病人中，粥样斑块受到挤压而在血管壁上重新分布也是PTA重要的治疗机制之一。

尽管PTA的近期疗效是肯定的，但由于术后血管发生再狭窄的情况高达20％～40％，已至严重影响了PTA的远期效果，因而如何降低PTA术后再狭窄的发生，已成为当今介入放射学界研究的热点。目前对于PTA术后发生再狭窄的机制有着不同的解释，但一般认为术后再狭窄是病变血管受到机械损伤后进行修复反应的病理生理过程所导致的结果，其中血管内膜的过度增生是引起PTA术后再狭窄的主要原因。在时间上PTA术后再狭窄可分为早期再狭窄(术后1年内)及晚期再狭窄(术后1年后)，动物模型表明，早期再狭窄有着四个连续重叠的过程：损伤初期是炎症及血栓形成阶段，此过程持续数小时左右。而后是细胞增生及基质形成阶段，该过程是引起再狭窄的主要的阶段。同时血管本身具有再塑造的能力，可引起扩张的管腔发生弹性回缩。另外，PTA扩张不够、术后残余狭窄大于30％、损伤部位血栓的机化等也是导致PTA术后早期再狭窄的原因，PTA术后晚期再狭窄的原因除了上述情况进一步加重以外，原有血管病变的发展是其主要原因。

一、治疗方法

(一)病人准备

1．常规肝肾功能、出凝血时间、凝血酶原时间检查。

2．穿刺部位备皮、碘过敏实验及术前签署手术同意书。

3．术中带药造影剂(宜用非离子型造影剂)，局麻药如利多卡因，血管扩张药如罂粟碱、肝素、低分子肝素、镇痛剂等；PTA术前30分钟地西泮(安定)10mg肌注。

(二)器材准备

1．器材穿刺针、导管鞘(包括长导管鞘)、多种导管及导丝(包括长硬交换导丝)。

2．球囊导管根据病变段血管的直径选择不同大小及长短的球囊导管，短球囊导管扩张力大于长球囊导管。

3．大腔导管(guidingcatheter)系统常用于冠状动脉、肾动脉PTA及支架置放术，具有定位准确的优点。

4．其他器材为到达病变部位所需的器材，如微创穿刺系统、定向穿刺针(如Rups-100)等。激光血管成形术采用光导纤维传导激光进行血管再通，需用激光机和光导纤维等器材。采用旋切技术行血管成形时，需用旋切导管及驱动器。如需血管内超声(IVUS)，则需准备相应的超声导管。

(三)穿刺插管常采用Seldinger法穿刺插管。根据不同病变血管选择不同的穿刺插管途径及方向。动脉病变通常选用经股动脉逆行穿刺，也可采用顺行穿刺。上肢动脉也是常用途径，如桡动脉、肱动脉、腋动脉等。静脉病变除经股静脉途径外，尚可经颈静脉、锁骨下静脉、腋静脉等。此外，为了能进入门静脉必须经皮穿肝门静脉、经颈静脉由肝静脉穿刺门静脉、经皮穿脾静脉等，部分布-加综合征病人只能经皮穿肝才能进入肝静脉。

(四)血管造影将诊断性造影导管(一般选用4F或5F猪尾导管)置于病变段血管的近端(动脉造影)或远端(静脉造影)进行造影，以明确狭窄部位、长度、程度以及局部侧支血管的情况。动脉病变造影时，特别要注意其流出道的情况，尤其是髂、股动脉病变时，往往要求行双下肢动脉连续造影。根据造影的表现，可估计PTA成功的可能性，并决定选用球囊导管的直径及长度，所选用的球囊直径一般比狭窄段近端正常血管直径大1cm为宜。球囊直径选择应根据病变血管的具体情况而定，有时也可选择小于标准的球囊，尤其是血管壁钙化明显、管腔严重狭窄、闭塞者，以减少PTA后动脉夹层发生的概率。

(五)手术步骤

1．到达病变部位发现病变血管后，如要进行PTA，首先必须使导丝、导管能达到病变血管，往往是PTA最关键的步骤。如在布-加综合征时，导丝、导管必须准确无误地穿过闭塞段复入正常静脉。这过程最难，一旦完成这一步骤，余下所作的只是扩张及放置支架。

2．球囊导管扩张经长硬导丝交换置入球囊导管进行扩张，部分病人可用导管对狭窄段血管预扩张。进行扩张前，应先注入肝素5000U。根据血管造影，将球囊定位于狭窄段的中心，若血管狭窄段较长，可先扩张一端，然后逐步扩张狭窄段全段。在X线透视下将稀释后造影剂用压力泵或手推注射器加压缓慢充盈球囊，每次扩张时间根据病变所在部位不同而异，从15秒至5分钟不等，间隔1～2分钟，连续扩张3～5次，直至球囊切迹变浅或消失，则为扩张成功。

3．效果观察PTA术后可通过再次造影和测压来评估扩张的效果。重复造影可示：狭窄段血管扩张，血流通畅，病变两端压力差下降或消失。局部侧支循环消失。PTA术后数月随访血管造影可见原受损的血管内膜修复，腔内光滑。不宜过分追求完美，只要病变两端压力差小于10mmHg或残留狭窄小于30％即可。

4．退出球囊导管在PTA成功后完全抽出球囊，缓慢退出球囊导管，拔去导管鞘，压迫穿刺点15～20分钟，检查无活动性出血后，局部加压包扎。

二、护理

(一)术前护理

1．心理护理向病人介绍PTA的目的、治疗方法及注意事项，消除病人的焦虑和恐惧心理。

2．术前准备执行腔内血管外科术前常规护理。

(二)术后护理

1．执行腔内血管外科术后护理常规。

2．体位穿刺侧肢体需制动12小时。

3．病情观察PTA术后24小时内需定时观察血压变化及局部肢体动脉搏动情况。

4．药物护理PTA术后可给予广谱抗生素预防感染，使用抗凝药物预防栓子脱落引起远端血管的栓塞。出院后仍需继续服用抗凝药物，如阿司匹林、华法林等。

5．并发症的观察及护理

(1)常规血管介入并发症：导丝、导管断裂、血管穿孔、内膜撕裂，多由于操作不当而引起。为此，提高术者的操作水平及经验、使用更安全的器材等可减少这类并发症的发生。一旦发现血管穿孔，可用球囊导管扩张压迫穿孔部位以止血，必要时行外科手术治疗。

(2)远端栓塞：髂动脉PTA及支架术后偶尔可以见到远端动脉的栓塞。如果小腿有1～2支血管通畅，血栓沉积在小腿部的血管可以不必处理。但是如栓塞造成小腿部缺血，就必须采取抗凝及取栓等治疗措施。较大动脉的栓塞，例如股动脉或股深动脉的栓塞，有时需要外科治疗。溶栓治疗可以试用，但栓子一般不易溶解。

(3)球囊破裂：使用前应了解该球囊导管的破裂压力，充盈球囊时应缓慢，切忌用猛力突然加压。尽量使用新球囊导管，若发现球囊呈偏心性、葫芦状变形，应及时更换新球囊导管。

(4)血肿：由于术中使用较大量的肝素，穿刺部位血肿发生率较高。压迫止血应较其他介入时间要长，也可采用次日拔除导管鞘及有效的局部加压预防其发生。对于巨大血肿可采用局部穿刺抽吸和局部理疗的方法促进其吸收消散，如出现局部血管、神经压迫症状时可考虑手术清除血肿。

参考文献

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