儿童原发型肺结核

韩振国

韩振国(大兴安岭地区疾病预防控制中心结核病防治所黑龙江大兴安岭165000)

【中图分类号】R725.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0090-01

【摘要】目的提高对小儿原发型肺结核多样化的认识，探讨其临床表现及治疗。方法对我院肺结核患者进行回顾性分析。结论综合临床表现及胸片，早期诊断合理用药可提高本病的诊断及治愈率。

【关键词】原发型肺结核

儿童结核是慢性全身性传染病，各个脏器都可受累。原发型肺结核最常见，包括原发综合征和胸腔内淋巴结结核，两者在临床上难以区分，X线检查有不同表现。

一、病理过程

结核菌第一次侵入繁殖的部位即为原发病灶，90%发生于肺内，多在肺的边缘，故常波及胸膜。感染早期，机体处于无免疫期，细菌可在细胞内继续繁殖，并向淋巴扩散，引起淋巴管炎，且沿着淋巴回流方向扩散到肺门及纵隔淋巴结，引起淋巴结结核。这三者即为原发综合征。一般原发灶吸收较快，只留下淋巴结结核。左右两侧支气管淋巴结之间有淋巴管相通，因此不仅原发病灶同侧引流的淋巴结肿大，对侧淋巴结也同样可以受累。原发病灶和淋巴结核都可以发生干酪样病变。

二、X线表现

1.原发综合征根据病理变化过程和机体反应性有不同变化。初起炎症期呈大片融合阴影，吸收好转成双极型或哑铃型。如进一步好转，逐渐趋向高密度的钙化影。在多数情况下，原发病灶先吸收，淋巴结病变常持续甚久。有时可进展或扩散，甚至蔓延到纵隔。

2.胸内淋巴结结核有两类型：①肿大淋巴结渗出性改变，边缘模糊不清称炎症型或浸润型；②淋巴结高度肿大，边缘较清楚有时呈分叶状称肿瘤样型或结节型。

三、临床表现

1.常见症状

(1)发热多数为低热，高热见于原发病灶进展或淋巴结内干酪物向支气管破溃形成播散性病变。

(2)盗汗小儿自主神经功能不稳定，常有多汗，婴幼儿患佝偻病亦有多汗，故不是儿童结核病的重要症状。

(3)咳嗽儿童结核病呼吸道症状多不明显或甚为轻微。所以咳嗽不是儿童结核病突出的症状，若较大的淋巴结压迫支气管或淋巴结内干酪坏死组织向支气管内破溃时，可造成支气管内膜结核或支气管狭窄阻塞，出现痉挛性咳嗽或喘鸣。这与百日咳、支气管哮喘等症状很相似。小儿结核病很少有咯血。

(4)神经精神功能失调小儿表现精神不振，食欲减退，疲乏，易激惹，体重减轻等。

2.体格检查

早期体征甚少，一般可见苍白、消瘦、慢性病容，进展时有严重中毒征和相应的体征。

3.结核菌素(结素)试验阳性本试验为证实结核性感染与否的重要方法，如为阴性，可能不是结核病，需进一步检查。我院被误诊为结核病者，结素试验几乎都是阴性。

4.结核菌的检出原发型肺结核排菌量不多，小儿咳嗽、咯痰少，空腹胃液检查阳性率也不高，如进行聚合酶链反应(PCR)检测或可能取得满意结果。

5.纤维支气管镜检查原发型肺结核有诊断和治疗的作用：

(1)能直接观察气管，支气管内膜病变，可见到支气管狭窄或受压迫阻塞，可以吸取分泌物或取活体肉芽肿标本作病理和细菌学检查。

(2)可滴入药物直接治疗或清除肉芽肿与分泌物，解除呼吸道阻塞和呼吸困难。

四、鉴别诊断

1.原发综合征的鉴别诊断

(1)与细菌性肺炎、病毒性肺炎相鉴别这两种肺炎起病多急骤，呼吸道症状明显，经治疗后病变吸收快，X线阴影2~3周消失，而肺结核阴影持续3个月以上通常6~8个月或1年。

(2)支原体肺炎多数起病慢，肺部体征不明显，肺部病变吸收多在数周以后，咳嗽时间较长，易误诊为结核病。原发综合征呼吸道症状多不明显，肺部病变需3~8个月或更长时间始吸收。支原体肺炎血清冷凝集试验阳性(>1：32)，支原体抗体阳性，原发综合征结素试验阳性，结核抗体可阳性。

(3)过敏性肺炎(Loffler综合征)常由过敏反应引起。儿童常因蛔蚴穿破肺毛细血管引起炎症反应，有干咳、发热等症状，X线表现片状浸润影，颇似原发型肺结核，但本病出现快，吸收亦快，并呈游走性。周围血象白细胞计数正常或略高，嗜酸性粒细胞明显增加，常在15%～35%，甚至达70%以上，1～2周内症状和阴影消失。

(4)原发空洞与急性肺脓肿的鉴别原发灶发生坏死、液化，形成空洞，表现为干酪性肺炎与急性肺脓肿相似。肺脓肿症状更为严重，空洞较大，其周围炎症浸润较明显，洞内有液平，结素试验阴性，抗生素治疗有效。原发型肺结核有明显的肺门淋巴结肿大，结素试验阳性，抗结核治疗有效。

2.胸内淋巴结结核的鉴别诊断

(1)胸腺婴儿时期胸腺较大。致纵隔阴影较宽，与气管旁肿瘤型淋巴结核相似，但胸腺多呈半圆形或风帆状致密影，侧位片见胸腺位于前纵隔，透视可随呼吸运动而动。

(2)各种肿瘤如畸胎瘤、淋巴肉瘤、白血病等纵隔淋巴结肿大，结合临床作淋巴结活检，骨髓穿刺等可明确诊断。

五、原发型肺结核的转归

原发型肺结核经化学治疗3～6个月后绝大多数病灶吸收好转，1～2年内硬结钙化、痊愈；但少数年龄幼小或免疫功能低下者因细菌大量侵入或细菌毒力强大，可致病变进展和恶化。

(1)病变进展原发病灶扩大可出现胸腔积液；淋巴结向支气管溃破可并发支气管结核，或进一步形成肺段病变。

(2)病变恶化原发灶溶解、崩溃引起原发空洞、干酪性肺炎；淋巴结结核侵蚀血管亦可经血行播散引起急性血行播散型肺结核、结脑、骨关节结核等。

六、原发型结核病的治疗

早期治疗最为重要，根据病情轻重联合使用二种或三种抗结核药物治疗。我院从1981年以来采用短程9个月的疗法。

方案如下：3HRS/6H，6HR/3H，3HRZ/3HR/3H，3HRZ/6H。

参考文献

[1]赵顺英.小儿结核病误诊原因及分析〔J〕.中国实用儿科杂志，2005；6：113.5.