从加速康复外科指南浅谈麻醉相关肺保护

屈宗洋（通讯作者）

北京医院麻醉科，部门，国家中心中国老年学100000

关键词：加速康复外科，全身麻醉，肺保护

背景：

近年，外科学和麻醉学发展迅速，外科医生和麻醉医生更加关注术后快速康复和临床转归，2016年加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS）管理专家共识采用既有循证医学证据，提出优化处理措施加速外科手术患者康复，减轻患者心理和生理的创伤应激反应，减少术后并发症，从而缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，降低医疗费用1。在这份专家共识中，肺保护观点得到诸位专家的大力推荐。作者以麻醉医生的角度参照该指南出发，针对高危因素识别、肺损伤机制、全麻中肺保护措施、预防误吸和术后镇痛等方面，结合自身临床经验和国内外相关研究成果，阐述与麻醉相关的肺保护概念，希望读者提供宝贵意见。

肺部并发症高危因素识别：

临床麻醉中，大部分患者肺脏健康，肺顺应性良好，氧合充分，手术时间少创伤轻，患者术后肺部并发症的较低，从卫生经济学角度考虑过多的临床检查和预防措施并不合适。然而对于高危患者，ERAS指南提示如果进行积极干预则有助于提高肺功能及对手术的耐受性，明显降低术后肺部并发症发生率，缩短住院时间。

如何识别肺部并发症高危因素呢？文献综述显示围术期肺部并发症形成原因复杂，患者危险因素，手术麻醉操作，围术期肺脏保护方法均影响术后肺部并发症发生率。患者危险因素包括：年龄，慢性阻塞性肺病，吸烟，充血性心衰病史，独立能力，ASA分级。我科有一例肺间质纤维化患者开胸术后发生ARDS，所以建议肺间质纤维化也应作为高危因素之一。手术类型如胸部、腹部、神经外科、头颈部和心血管手术较高危，术时长和急诊手术肺部并发症风险增加。围手术期进行鼓励性肺功能测试、肺部理疗、合理使用鼻胃管则被视为保护因素。在2010年ARISCAT评分的提出根据年龄分层，术前SPO2，呼衰病史，术前贫血，手术部位，手术时长，急诊手术等风险行评分和加合2，通过危险程度分层将患者分为低、中、高风险，该法临床实用性较强并受到文献的广泛引用。于是对于中、高风险患者给与必要的肺保护措施可能快速术后康复并减少术后肺内外并发症。

机械通气相关肺损伤机制：

机械通气作为一项独立因素能够造成或加重肺脏损伤称为机械通气相关肺损伤，其产生原因可能包含以下方面：（1）高潮气量导致肺组织过度膨胀（容积伤）；（2）肺容积下降相关的肺不张和复张肺单元增加，小气道反复开放-闭合导致支气管上皮和间质的损伤（不张伤）；（3）由于跨肺压力升高产生肺张力（压力伤）；（4）表面活性物质聚集、转化、失活增加肺泡张力；（5）释放肺来源的炎症介质到局部和循环系统（生物伤）。全麻手术通常使用机械通气，在肺脏健康患者中，短小手术所产生肺损伤通常不明显。然而如果患者合并高危因素，手术时间长，机械通气相关肺损伤可能显著的表现，其主要临床表现为肺部并发症（如并发呼吸衰竭、肺炎等）。需要注意，部分研究显示机械通气可使肺脏局部的炎症因子表达增加，而炎症因子进入循环可加重系统性的炎症反应3。

全麻术中常用的肺保护措施：

ERAS指南提示术前戒烟，鼓励性肺功能测试，深呼吸，雾化吸入排痰，良好术后镇痛，选择性的鼻胃管留置等措施有利于肺脏保护。在麻醉过程中则可以给与保护性通气策略，给与精细化的液体管理和选择性使用麻醉药物。作者认为围术期肺保护应作为整体行通盘考虑，好比是木桶效应，任何不足都可能直接影响肺保护效果。

保护性通气策略最早在ARDS的患者治疗中应用，2000年左右麻醉医生借鉴其成功经验并应用于全麻机械通气，随着临床经验积累，越来越多的麻醉医生接受小潮气量的通气方式，全麻中潮气量设定逐渐下降，使用小潮气量进行机械通气时，常常需要联合使用PEEP和肺复张措施以维持小气道开放状态。目前双肺通气时潮气量多采用6-9ml/理想公斤体重，单肺通气时潮气量应调整至更低一些，作者认为5-6ml/理想公斤体重足以。研究者推荐使用中等程度PEEP（约5cmH2O），如果不使用PEEP和使用过高的PEEP效果均不佳，周期性膨肺技术对维持小气道的开放有利，但尚无有利的证据说明其对术后结局的影响。临床中使用保护性通气策略需要注意CO2潴留和一过性的血流动力学波动等情况3。

ERAS指南提出对复杂性手术需要精准的补液方案，采用“目标导向液体治疗”策略，完善监测，避免血管外容量过负荷及组织水肿。实际工作中有时鉴于条件的限制，可采用较为简单的方式进行术中液体管理，可认为生理需要量、术前液体丧失量往往很小，而液体再分布量、麻醉后血管扩张、心排量减低往往可以通过微量泵入心血管活性药物改善，术中可结合尿量、出血量等情况做出适当的补液，血气中血色素的改变也可以为补液提供适当的参考。

麻醉药物的选择对于肺保护可能有一定的作用，七氟醚，异氟醚这类吸入性麻醉药具有肺保护作用，研究显示与异丙酚先比它们可减轻机械通气过程中肺呼吸膜微观结构的损害。然而我们在临床中可能会遇到一些严重通气功能障碍的患者，如果单纯行吸入麻醉，七氟醚这类药物洗脱时间明显延迟，药物潴留容易并发躁动等围术期不良事件。作者认为，针对通气功能严重障碍的患者，可使用静吸复合麻醉，在手术结束半小时停吸入麻醉，麻醉恢复期患者恢复往往更加平稳。

综上，在全麻过程中为高危患者实施肺保护，可考虑保护性通气策略，精细化补液措施和选择性使用麻醉药物。

警惕麻醉诱导期和恢复期的误吸：

麻醉诱导期和拔管期的误吸应当被重视，因为误吸可能会导致吸入性肺炎的发生，吸入物可能是口腔定植的菌群也可能是胃内的酸性胃液，即使很小量也可导致术后肺损害。2016年ERAS指南提出术前禁食水的新建议，建议无胃肠道动力障碍患者术前6h禁食固体饮食，术前2h禁食清流质。若患者无糖尿病史，推荐手术2h前饮用400ml含12.5%碳水化合物的饮料。术前胃窦部超声可快速评估胃排空状况，近些年在择期手术和急诊手术中得到很好的应用，提高麻醉安全性，使得那些被怀疑是饱胃的患者可以选择更为稳妥的快速顺序诱导插管或者选择清醒插管，减少诱导期间反流误吸的发生率。同样，在麻醉恢复期，病人的意识未完全恢复，保护性反射减弱，我们需要预防恶心呕吐，及时清理口咽分泌物，掌握好拔管指征。拔管时，采用膨肺拔管可以带出气管导管周围的分泌物，有利于肺保护。

术后多模式镇痛与术后肺功能维持：

术后早期患者肺功能会有一过性的下降，主要原因如是术后卧床和低通气状态下产生肺不张，术后呼吸肌尤其是膈肌运动的受影响，术后疼痛影响患者进行深呼吸和咳嗽。既往研究提示上腹部手术患者因静息痛拒绝术后早期肺功能检查比例可高达20-40%。我科研究经验提示老年腹部手术患者因疼痛无法配合肺功能检查的比例约20%。肺功能减退可影响小气道的开放状态造成肺不张，也不利于呼吸道分泌物的排除。

多模式镇痛理念有利于保持肺功能，早期ERAS提倡采用硬膜外镇痛11，但由于其对血压影响和抗凝考虑应用逐渐受限，近年来椎旁阻滞、腹横肌平面阻滞，腰方肌阻滞等方法广泛应用，这些方法临床应用更安全，效果也与硬膜外镇痛相似。药物方面常采用联合用药，我院经验是短小手术采用非甾体抗炎药（NSAIDs），创伤较大的手术，联合NSAIDs和阿片类药物静脉自控镇痛泵，可满足大部分术后镇痛需要。阿片类（吗啡和舒芬太尼较广泛的应用于术后镇痛）作用于中枢神经系统是强效的中枢性镇痛药物，但其副作用明显，在麻醉领域，诸位同仁采用多模式的镇痛方法以减少阿片类药物的用量，这中理念可以减少阿片类药物副作用，减轻术后恶心呕吐、嗜睡和呼吸抑制，有利于肺保护的实施。总之，术后多模式镇痛提供良好的术后镇痛，有利于维持呼吸道通畅，减少气道内分泌物，还可使患者接受早期下地活动，存进肺功能的恢复，有利于ERAS实施。

总结和展望：

肺保护作为ERAS概念中的重要组成部分应当得到外科医生和麻醉医生的广泛重视。麻醉医生需要整体掌握肺保护理念和处置措施，在麻醉实施过程中需注意识别高危因素，实施保护性通气策略，给与精细化补液措施和选择性使用麻醉药物，减少围术期的反流误吸，实施多模式术后镇痛，希望通过这些有针对性的肺保护措施能够降低术后肺部并发症发生率，改善患者的转归。肺保护概念作为ERAS指南的重要组成部分势必作为今后研究的热点。目前超声气道评估、胃内容评估、围术期肺损伤评价成为研究热点；麻醉医生正在探索最合适的肺保护性通气策略；详细液体管理方案和包含血管外肺水在内的多项监测技术也成为液体管理的关注热点。可以预见未来临床麻醉将会从未知走向已知，从粗糙走向精细，从通用化走向个体化。

参考文献：

[1]中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）.中华外科杂志，2016，54（6）：413-418.

[2]CanetJ，GallartL，GomarC，etal.Predictionofpostoperativepulmonarycomplicationsinapopulation-basedsurgicalcohort.Anesthesiology，2010，113（6）：1338–1350.

[3]KilpatrickB，Slinger，P.Lungprotectivestrategiesinanaesthesia.BrJAnaesth，2010，105（Suppl1）：i108-i116.