亚甲蓝染色法乳腺癌前哨淋巴结活检的临床研究

邱冬梅张梅张永川

邱冬梅张梅张永川（四川省达州市中心医院四川达州635000）

【中图分类号】R【文献标识码】【文章编号】1672-5085（2012）44-0035-02

【摘要】目的探讨手术中用亚甲蓝染色法行乳腺癌前哨淋巴结活检对成功率的影响因素。方法94例乳腺癌患者手术前10～15分钟将亚甲蓝2～4ml分4～6个点注射到乳晕下、肿瘤或残腔周围皮下，术中与胸大肌外缘贴胸壁，向乳腺尾部解剖，显露蓝染的淋巴管追寻第一个蓝染或未着色的淋巴结，即为前哨淋巴结(SLN)，余为非前哨淋巴结。经病理检查确定有无淋巴结转移，有转移者为阳性。结果94例患者中发现SLN80例，检出率为85%；SLN的检出率、假阴性率与学习曲线有关（P﹤0.05）；SLN的检出率与肿瘤的部位、患者的年龄有关（P﹤0.05）；SLN的假阴性率与SLN检出的枚数有关（P﹤0.05）。结论SLN的检出率和(或)假阴性率与研究者的学习曲线、肿瘤的部位、SLN检出的数量、患者的年龄等有关。

【关键词】亚甲蓝乳腺癌前哨淋巴结

近年来乳癌发病率逐渐上升，发病年龄有年轻化趋势。人们在要求延长生存期的同时也要求提高生存质量。乳腺癌的治疗理念也发生了很大的变化，保证乳腺癌根治前提下，提高保乳手术和避免不必要的腋窝淋巴结清扫(ALND)的成功率，是当今衡量乳腺癌治疗水平的标准。那么前哨淋巴结活检术(SLNB)引入乳腺癌手术已成必然趋势。我院2007年11月～2010年7月对94例临床上未扪及腋窝淋巴结（ALN）的乳腺癌患者进行SLNB，总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料2007年11月～2010年7月，我院收治的临床分期T1-2N0M0的乳腺癌患者94例，所有病例均经活检枪穿刺或术中肿瘤切除快速病理活检证实，均为女性，年龄30～74岁，中位年龄46岁。其中右侧乳腺癌48例，左侧乳腺癌46例，外上象限者52例，外下象限者12例，内上象限者18例，内下象限者5例，乳头乳晕区7例。病理类型:浸润性导管癌84例，浸润性小叶癌4例，复合癌（浸润性导管癌并浸润性小叶癌）5例，髓样癌1例。其中乳腺癌改良根治术86例，保留乳房乳癌根治术8例。

由于转移的ALN往往会出现淋巴结大、变硬，其所属的细小淋巴管易发生阻塞，影响SLN的检出率和准确性，故我们选择临床体检ALN阴性的乳癌病人，为提高SLN检出的准确性，我们要求病人同时符合下述条件：①乳腺单发病灶。②病人未接受过乳腺或腋窝局部放疗。③未应用术前化疗。④肿瘤直径﹤5cm。⑤腋窝未做过任何手术。⑥临床查体，腋窝未扪及肿大淋巴结。非过敏性体质（因为部分病人对亚甲蓝有过敏反应）。

1.2方法

1.2.1SLN示踪剂及注射方法1%亚甲蓝（江苏济川制药有限公司生产）2～4ml分4～6个点注射到乳晕下、肿瘤或残腔周围皮下。

1.2.2SLN的确定注射染料后1015分钟，取乳腺梭形切口，于外侧缘向腋窝方向分离至胸大肌外缘贴胸壁，向乳腺尾部解剖，沿着显露蓝染的淋巴管追寻第一个蓝染或未着色的淋巴结，即为SLN，切取作病检。保留乳房者我们于腋下单独取弧形切口寻找SLN。检出的SLN和清扫的ALN同时送常规HE染色病理学检查。

1.2.3SLNB的技术评价标准采用美国Louisville大学的评价标准：(1)检出率=检出SLN的例数／接受活检的例数×100％；(2)准确率=(SLN真阳性+真阴性例数)／SLNB总例数×100％；(3)灵敏度=SLN阳性例数／腋窝淋巴结转移例数×100％；(4)假阴性率=SLN假阴性例数／腋窝淋巴结转移例数×100％。

1.2.4统计方法采用χ2检验，统计学检验水准a=0.05。

2结果

2.1SLN的检出94例中检出80例，失败14例，检出率85%。检出SLN共171枚，每例1～5枚，1枚者29例，2枚者18例，3～5枚者33例。

2.2SLN与ALN检出情况SLN有转移的患者42例，其中有12例仅有SLN转移，非前哨淋巴结无转移（NSLN）；SLN无转移38例，假阴性8例（病检提示SLN无转移，而NSLN有转移）；ALN有转移38例，无转移42例。本组灵敏度为78.9%，准确性为75%，假阴性率为21%。

2.3SLN的检出率、假阴性率与学习曲线的关系将94例患者按国内业界较公认的关于前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫的多中心前瞻性临床研究（CBCSG-001）规范前40例为学习阶段的标准来分前后阶段分为前后两组，前组40例，后组54例。比较两组间检出率、假阴性率。前40例中失败9例，后54例中失败5例。前组检出率为75%，假阴性率为26.1%；后组检出率为92.6%，假阴性率为13.3%。两组比较有统计学意义（P﹤0.05）。

2.4SLN的检出率与肿瘤的部位的关系94例中，外上象限者52例，检出者为47例，检出率为90.4%；外下象限者12例，检出者为10例，检出率为83.3%；内上象限者18例，检出者为13例，检出率为72.2%；内下象限者5例，检出者为3例，检出率为60%；乳头乳晕区7例，检出者为6例，检出率为85.7%。外象限的检出率为89.1%，内象限的检出率为69.6%。由此可得出SLN的检出率与肿瘤的部位有关（P<0.05）。

2.5SLN的检出率与病人的状况（如：老年、肥胖）的关系4例肥胖病人仅见亚甲蓝弥散在瘤体附近致密的脂肪组织内，而其蓝染的淋巴管却不易解剖，未能成功。将94例患者以50岁为界分为两组进行比较，详见表1。得出结论SLN的检出率与病人的年龄有关（P<0.05）。

表1不同年龄与SLN检出率的比较

*两组比较χ2=5.61，P<0.05.

2.6SLN的假阴性与SLN检出的枚数的关系在94例患者中，SLN检出为1～2枚的主要集中在前40例中，可能与开始对解剖SLN不熟悉、对亚甲蓝的注射方法、部位及注射后手术时间掌握不到位有一定的关系。1～2枚组SLN的假阴性率为27.2%,3～5枚组假阴性率为12.5%,两组比较有统计学意义(P﹤0.05)。

3讨论

前哨淋巴结活检（SLNB）是本世纪继早期乳腺癌保乳治疗后乳腺外科第二个最重要的进展，前哨淋巴结活检是种多学科结合的新方法。前哨淋巴结活检术在国外已经相当成熟，开展的非常普遍。然而，该项技术在国内起步较晚，各个方面还没有完全成熟和统一，临床上相当一部分医务人员认识不足，还未能充分理解和掌握此项技术。亚甲蓝有周围组织的扩散、血液吸收、淋巴管染色的作用，以亚甲蓝作为染料寻找SLN，价格便宜，方法简便易行。我们的实验SLNB检出率为85%，准确率为75%，假阴性率为21%，与文献报道相符。SLNB的学习曲线是指外科医生从熟悉到熟练掌握SLNB技术的过程。本实验的前40例检出率为75%，后54例检出率为92.5%，证实了这一点，其差异有统计学意义(P﹤0.05)。另外SLN的检出率与肿瘤所在部位有关系。同时，实验还发现老年或肥胖病人淋巴回流较慢，如果适当延长注射后间隔时间，将会增加SLNB的成功率。

目前SLNB仍处于研究阶段，对其可靠性、准确性需继续进行多中心的前瞻性研究。多数医院在行SLNB的同时仍行腋窝淋巴结清扫(ALND)，少数医院已行SLNB代替ALND。相信随着对SLNB的深入研究最终将明确：SLN能否反映腋窝淋巴结的状况，注射SLN示踪剂对肿瘤的扩散、转移有无影响，早期乳腺癌SLNB能否取代常规的ALND，从而使SLNB作为常规治疗进入临床，让更多的病人从中受益。但是必需认清，在SLN活检未能确切降低假阴性率之前，不应轻易否定腋窝淋巴结清扫术，特别是基层的地市县级医院。

参考文献

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