老年难治性鼻出血的解剖定位及治疗策略

陆星叶伟雄尔阿巴?买买提哈德尔

1.武警新疆总队直升机大队；2.中国南方航空公司航空卫生中心；3.武警新疆总队医院耳鼻喉科

【摘要】目的探讨老年难治性鼻出血解剖定位及治疗策略。方法在鼻内镜下对127例首次或多次止血失败的老年鼻出血患者分区探查，定位出血点，采用分级治疗的方法进行止血。结果出血部位在鼻腔前上区12例（9.4%），前下区5例（3.9%），后上区35例（27.6%），后下区44例（34.6%），后鼻孔及鼻咽区6例（4.7%）。两个区域以上出血者25例（19.7%）。入院后采用微创局部填塞止血（Ⅰ级～Ⅲ级）113例（89.0%），应用前后鼻孔填塞或血管结扎栓塞（Ⅳ级~Ⅴ级）14例（11.0%）。结论对于老年人难治性鼻出血，鼻内镜下分区定位，分级治疗可快速定位出血部位，大部分可采用微创止血法，减少患者痛苦和创伤。

【关键词】鼻出血；老年人；内窥镜检查；鼻腔解剖；分级治疗

【Abstract】ObjectiveToinvestigatethecommonnasalbleedingpointsandthemanagementofintractableagedepistaxis.MethodsCompartmentallocalizationandtreatmentstepswereusedin127patients，whohadoneormoreunsuccessfulhemostasia.ResultsThebleedingpointswerefoundinthefollowingdifferentsites：12inanterosuperiorarea（9.4%），5inanteroinferiorarea（3.9%），35inposterosuperiorarea（27.6%），44inposteroinferiorarea（34.6%），6inposteriornarisandpharynxnasalis（4.7%），25intwoormorearea（19.7%）.Epistaxiswaswellcontrolledbylocalizedpackingin113cases（89.0%），postnasalpackingorvascularligationin14cases（11.0%）.ConclusionsEndoscopycombinedwithcompartmentallocalizationandtreatmentstepsgivesgoodvisualizationanddirectmanagementofthedeeplysitedbleedingpoints，whichweredifficultinlocalization.Thecombinedmethodprovidesaneffective，safeandinexpensivewaytocontrolintractableepistaxis.

老年人随着年龄的增长，鼻腔黏膜上皮生理机能退化，黏膜萎缩，血管扩张，加上高血压、糖尿病、动脉硬化等全身因素的影响易导致鼻腔血管破裂，发生严重的鼻出血[1]。而常规的前、后鼻孔填塞刺激性大、疼痛明显，易导致二次损伤，应尽量避免。近年来，我们采用鼻内镜下分区探查鼻腔，精确定位出血点，个体化微创止血的方法治疗老年人难治性鼻出血，取到良好的疗效。

1资料和方法

1.1临床资料

我们回顾分析了2009年至2015年在武警新疆总队医院耳鼻喉科住院治疗的老年鼻出血患者诊治过程，均为首次或多次止血失败，年龄≥65岁，排除了外伤、血液系统疾病、恶性肿瘤、肝肾功能衰竭的住院患者共计127例，其中男83例，女44例，平均年龄72.4±10.9岁。伴有高血压病84例次，糖尿病23例次，动脉硬化51例次，其他全身疾病12例次。

1.2治疗方法

探查时机：监测生命体征，控制血压，纠正贫血。患者有活动性出血时，即在鼻内镜监视下进行出血点探查。

探查方法：患者取半卧或仰卧位，选择合适角度鼻内镜，用2%地卡因＋0.1％肾上腺素棉片麻醉、收缩黏膜。我们以中鼻甲前缘及下缘分别作相垂直的假想线，将鼻腔分为前上、前下、后上、后下四区，后鼻孔及鼻咽部为第五区，简称鼻咽区。从前往后，自上向下逐步排查出血点。如出血不多，可沿出血方向边吸引边探查，多可发现出血点；如出血较多，影响视野，先用棉片填塞止血，然后逐步抽出棉片顺序探查。

止血方法：按出血程度及止血方式分为五级。Ⅰ级：出血不多，点状出血者，应用硝酸银烧灼或双极电凝止血；Ⅱ级：非点状出血，但局限于某个区域，应用明胶海绵局部压迫止血，尽量保持鼻腔通气功能；Ⅲ级：出血点不明确，量较多时，应用藻酸钙止血棉或膨胀海绵填塞止血；Ⅳ级：初步填塞后仍不能止血，应用凡士林纱条前后鼻孔填塞；Ⅴ级：血管结扎或栓塞。根据不同的病情，采取不同的治疗方法，尽可能采用微创止血和区域填塞，而非一律鼻腔填塞。对同一位患者，也根据病情的发展变化，升级或降级治疗，直至痊愈出院。

1.3疗效判断

以治疗后3个月内鼻腔无再次活动性出血作为治愈标准。

2结果

127例患者平均住院时间8±3.7天，出血部位依次为鼻腔前上区12例（9.4%），前下区5例（3.9%），后上区35例（27.6%），后下区44例（34.6%），后鼻孔及鼻咽区6例（4.7%）；两个区域以上出血者25例（19.7%）。

注：分级统计为住院期间应用的最高级治疗措施。

疗效：1次治愈118例（92.9%），3个月内再次出血入院治愈9例（7.1%），总有效率100%。

3讨论

（二）老年人鼻出血的特点

鼻出血与年龄的关系呈“双峰”性，一个发病高峰在10岁以前的儿童期，而另一个则在65岁以后的老年期[7]。老年人鼻腔黏膜变薄萎缩，毛细血管及小静脉管壁菲薄，缺乏收缩力，脆性增加，全身性疾病多，特别是高血压动脉硬化患者，在秋冬季节易导致鼻腔血管破裂出血。其出血特点是反复出血，不易自止，出血量大，并发症多[2]。本组病例伴有高血压等全身性疾病170例次，出血后患者情绪紧张，血压进一步升高，需及时调整降压治疗方案。全身性疾病是否得到控制，与止血效果息息相关。本组9例患者出院后3个月内再次出血都与全身性疾病没有得到控制有关。

鼻腔的供血动脉主要来源于鼻腔顶部颈内动脉的分支筛前动脉和筛后动脉及颈外动脉的蝶腭动脉，蝶腭动脉在后鼻孔处分为鼻后外侧动脉和鼻后中隔动脉及其分支，在菲薄的黏膜层下行走，与周围静脉构成丰富的血管丛。老年人由于心血管机能退化，造成血管丛动脉硬化、静脉淤血，使之易发生鼻腔后部出血，且不易自止。因出血点较深，探查和止血填塞时路径较长，容易导致其它易出血区形成继发的新的出血点。以往观点认为老年人鼻腔后段Woodruff静脉丛是最易出血的部位，也有学者质疑，认为动脉性出血多于静脉性出血[3]。我们的统计数据显示老年人鼻腔前部出血（27例）明显少于后部出血（75例），两区以上出血25例，大部分也包含鼻腔后区出血。说明老年人鼻腔后段出血较多见，且止血难度较大，动脉或静脉出血有时很难区分，关键是明确出血部位，采取及时有效的止血措施[4]。

（三）首次止血失败的原因

本组127例患者都在门急诊或外院经过初步处理，出血没有缓解而住院治疗，首次止血失败的原因主要是：1.没有全面仔细探查鼻腔，漏检出血点。老年人出血多在晚夜间发生，急诊时没有鼻内镜检查条件或只在前鼻镜下观察鼻腔，如看不清出血点则行前鼻孔填塞止血，而老年人出血部位以鼻腔后段为多，简单的前鼻孔填塞往往忽略了真正出血部位，压迫不到位[5]。127例患者中入院前行鼻腔填塞者有55例，大部分都是没有压迫到真正的出血点而止血失败。2.初次填塞粗糙，形成二次损伤。在填塞时视野不清，动作粗糙，无视鼻中隔棘突，易擦伤黏膜，形成新的出血创面，加重出血。55例门急诊行鼻腔填塞的病例中，有24例出现多个区域出血，再探查发现鼻腔黏膜有明显损伤痕迹。3.全身疾病没有控制好。对于高血压诱发的老年人反复鼻出血患者，降压是止血的重要措施，监测血压、及时调整降压药物尤为重要。

（四）分区探查、分级治疗的意义

对于老年人难治性鼻出血，如何快速确定出血部位，是有效控制出血的关键。由于鼻腔视野狭窄，鼻腔外侧壁结构复杂多变，部分出血点被中、下鼻甲所遮挡，因此国内外医师都主张在早期用鼻内镜探查，初次无法确定出血点时，应利用多角度内镜仔细观察鼻腔直视盲点，必要时可将中、下鼻甲作相应的骨折移位。根据老年人鼻出血的特点，要特别注意观察中鼻道后上部、下鼻道顶部、鼻咽部及嗅裂区。在出血较剧烈的情况下，则先用2%地卡因＋0.1％肾上腺素棉片填塞止血，控制出血后，边抽棉片边顺序探查。这时候规范的探查方法显得尤为重要，我们将鼻腔大致分为五个区域，由前往后，自上向下逐步排查出血点，一是为了防止遗漏，另外也为后续的止血填塞提供指示，进行区域局部填塞，避免全鼻腔填塞的不适和并发症。

由于老年人鼻出血易反复，机体代偿能力弱，心理承受力差，找到出血区后需根据患者的全身情况采取有效的、微创的止血方法。传统的前后鼻腔填塞术，止血效果值得肯定，是目前治疗出血量大、出血点窥不清的顽固性鼻出血最有效的急诊止血方法，但此法对患者刺激较大，二次损伤明显，容易引发或加重老年患者心脑血管疾病，应谨慎使用。在鼻腔顶部嗅裂的动脉性出血做常规的鼻腔填塞无法压迫到出血点，临床常有患者填塞后仍有血液自鼻泪管溢出，这说明了有些填塞起不到止血作用。有学者提出总鼻道的填塞是无必要的，也是无益的，不利于检查与观察，并可引起医源性出血[5，6]。总结前辈们的经验教训，我们在确定了鼻出血的位置或区域后，根据病情的轻重缓急将止血方法分为五级，在保证止血的前提下，尽量减少患者的痛苦和创伤，此后根据病情变化再采取升级或降级治疗。本组病例入院行鼻内镜仔细探查后，大部分患者进行了Ⅰ级或Ⅱ级治疗共67例，观察2-4天无出血即出院。出血较多，无法明确出血点者给予Ⅲ级共46例，其中32例出血稳定后降级治疗，14例拔除填塞物后出院。需要前后鼻孔填塞（Ⅳ级）13例，都为鼻腔后区或鼻咽部出血，经过前鼻孔填塞无效升级为后鼻孔填塞治疗后痊愈。血管栓塞（Ⅴ级）1例，诊断为鼻腔动静脉畸形，栓塞后配合前鼻孔填塞逐渐痊愈。

由此可见，大部分患者只要进行细致的探查、灵活地应用微创止血方法是可以避免创伤性的填塞或动脉栓塞或结扎，逐步升级或降级治疗符合疾病发生发展的规律和医疗常规，可以减少患者的痛苦和创伤，降低治疗费用，对于年老体弱者尤其适用。

参考文献：

1孔维佳．耳鼻咽喉科学．北京：人民卫生出版社，2002：71-73．

2姚书霞，张旭东.老年鼻出血78例诊治体会.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45（8）：687-688.

3杨大章，程靖宁，韩军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（5）：360-362.

4SupriyaM，ShakeelM，VeitchD，etal.Epistaxis：prospectiveevaluationofbleedingsiteanditsimpactonpatientoutcome.J-Laryngol-Otol，2010，124（7）：744-749.

5杨卫真.鼻内窥镜在老年人鼻出血中的应用.中华老年医学杂志，2004，23（10）：746.

6王惠亭，桑建中，张国正.鼻内镜下双极电凝治疗顽固性鼻出血.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（8）：694-695.

7PallinDJ，ChngYM，McKayMP，etal.EpidemiologyofepistaxisinUSemergencydepartments，1992to2001[J].AnnEmergMed，2005，46（1）：77-81.