恶性梗阻性黄疸的介入治疗

付国文丁堃

付国文丁堃（江西省玉山县人民医院消化科334700）

【中图分类号】R735.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）21-0180-02

【摘要】目的探讨恶性梗阻性黄疸的介入治疗方法及其疗效。方法对23例恶性梗阻性黄疸患者，采用经皮经肝穿刺胆道引流术（PTCD）及胆道金属内支架置入术(PTIBS)或结合局部动脉化疗术,所有患者均经B超、CT或MRI明确诊断，并确定梗阻部位。结果23例采用经皮经肝穿刺置入外引流管及支架置入术。术后总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶均明显下降。术后23例患者黄疸消退满意；16例黄疸消退，置入内支架术后4周在DSA下行局部灌注化疗术。结论经皮经肝穿刺胆道外引流加内支架置入术是姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的安全、有效方法，结合局部动脉灌注化疗，能提高患者的生命质量及延长生存期。

【关键词】梗阻性黄疸胆管梗阻介入性治疗

恶性梗阻性黄疸常由于胆管癌、胰头癌、原发性肝癌、肝脏转移瘤、肝门淋巴结转移等压迫和侵及胆管所致，外科手术切除率低，预后较差的消化系统恶性肿瘤[1]。患者常由于早期诊断困难而失去手术机会，随着介入放射学技术的发展，经皮肝穿刺引流术加内支架置入术作为恶性梗阻性黄疸姑息性治疗手段，具有安全、简便、并发症发生率低、临床疗效显著等优点，近年来已被临床医师和患者所认知和接受。可缓解黄疸，改善由于梗阻性黄疸引起的种种症状，提高患者的生存质量，延长生存时间[2]。现将我们进行的23例资料完整的外引流加内支架治疗的恶性梗阻性黄疸病例报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组23例，男16例，女7例，年龄33～84岁，平均64岁；其中胰头癌3例，胆囊癌2例，肝门部胆管癌18例。临床表现为全身皮肤，黏膜及巩膜黄染，小便赤黄、白陶土样大便、全身瘙痒、乏力纳差、恶心呕吐。术前均经B超、CT、MRI影像学检查。所有患者术前均查出、凝血时间，凝血酶原时间及活动度和生化检查，心电图。术前给予安定10mg肌注，术中用2％利多卡因局部麻醉。穿刺器械包括胆道穿刺套盒，超滑导丝、超硬导丝、5FCobra或猎人头造影导管：内支架用10例。

1.2PTCD并内支架置入术操作方法

患者仰卧于DSA检查床上，右季肋区消毒铺巾，局麻下，选用21G穿刺针，腋中线肋膈角下2cm左右的肋骨上缘进针，针尖向第11胸椎下缘方向水平穿刺，至距离胸椎2～3cm时停止进针，拨出针心，在透视下边退针边注射少量造影剂，证实穿刺针位于胆道系统后，多抽出一些胆汁，然后通过穿刺针注入稀释的造影剂，显示胆道系统。为了保证安全，胆道进入点应距离阻塞上端4cm以上，否则需重新穿刺。通过穿刺针置入0.018吋导丝，退出穿刺针后，顺细导丝置入穿刺套管针，套管针置入后，送入超滑导丝，变换导丝头端的方向使之通过狭窄段，沿导丝送入Cobra导管或猎人头导管，导管通过狭窄后，更换成超硬导丝，使其头端位于十二指肠内，退出导管，根据情况判断是否需要球囊扩张狭窄段。撤出球囊，送入支架释放系统，准确定位后在透视监视下小心释放支架。沿导丝送入外引流管，使引流管侧孔完全位于胆道内，然后固定外引流管。

2结果

2.1疗效本组23例外引流及内支架置入术均成功。术中无胆道出血、胆瘘等并发症发生，而且无手术死亡病例。

2.2不良反应情况23例患者经皮经肝外引流术加内支架置入术后，全身皮肤瘙痒症状消失，大部份患者食欲明显改善，其中有2例胰头癌患者食欲无明显改善。大部份患者术后1～3d有上腹部不适，轻度憋痛，未经处理自行缓解，余无明显并发症发生。5例患者在支架置入4周后进行了肝动脉或胃十二指肠上动脉灌注化疗。

3讨论

采用经皮经肝穿刺胆汁引流，可解除病人黄疸，但是大量胆汁的丢失易造成电解质紊乱，携带引流管患者精神上不易接受，也给患者带来诸多不便及并发症[3]。内支架的置入使黄疸的引流基本接近正常人体的生理功能，并为下一步针对肿瘤的治疗创造了机会[4]。经皮经肝穿刺胆道引流术并内支架置入术的操作要点是：1.PTCD前准确定位，再决定皮肤进针点，避免发生气胸、血胸。2.PTCD后，应选择外周二、三级胆管分支作为穿刺插管进入点，以便使导管有较大的活动余地和释放支架时近端有较多的空间，靶胆管直径应≥3～4mm，靶胆管与主肝管呈钝角延续。穿刺过细胆管，当进行置入引流管时，引流管将堵塞靶胆管所属小分支造成局限性胆汁淤积而继发胆道感染。3.在Cobra导管或猎人头导管和导丝配和下调整导管方向，打通梗阻段，将导丝送入十二指肠内。操作中导丝应始终位于十二指肠内，可以缩短手术时间和减少并发症。4.选择的球囊直径应略小于支架直径。在释放支架过程中及时调整支架位置，避免支架错位或滑脱。内支架两端需超过狭窄1cm以上。5.支架置入术后引流管应保留2～3周，待纤维窦道形成及无任何并发症出现时，关闭引流管2d，复查总胆红素、直接胆红素及碱性磷酸酶，如无升高患者无不适出现再拔出外引流管。6.对低分化类肿瘤，为了预防胆道再狭窄应对肿瘤进行灌注化疗。

经皮经肝胆道外引流加内支架置入术对梗阻性黄疸的解除近期疗效满意，血清胆红素值下降明显，很少发生严重并发症，是姑息性治疗外科不能手术切除的恶性梗阻性黄疸的有效且安全的方法，可以替代外科姑息性胆肠吻合术，但对肿瘤本身并无治疗作用，结合局部动脉灌注化疗，能提高患者的生命质量及延长生存期[5]。

参考文献

[1]姜卫剑，姚力，任安，等.经皮胆道内支架置入术姑息性治疗恶性梗阻黄疸［J］.中华放射学杂志，2009,31(11)：729-733.

[2]钱晓军,仁友,戴定可,等.老年人恶性梗阻性黄疸介入治疗回顾性分析[J].中华放射学杂志,2008,34(11):342-345.

[3]李麟荪,贺能树.介入放射学［M］北京：人民卫生出版社,2005：149-164.

[4]杨建勇,陈伟.介入放射学临床实践［M］.北京：科学出版社,2006：109-119.

[5]翟仁友,戴定可,于平.金属内支架治疗恶性梗阻性黄疸的临床研究［J］.中华放射学杂志，2008,31(11)：734-736.