妊娠晚期子宫破裂2例分析

邢红艳

邢红艳(山东省宁津县计划生育妇幼保健服务中心山东德州253400)

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）15-0175-02

子宫破裂是产科严重并发症,可危及母子生命。起病急,往往引起大量出血、休克与严重感染,如抢救不及时,将对母婴造成严重的威胁。在临床工作中遇妊娠晚期子宫破裂2例，现将诊治情况报告如下。

一、临床资料

例1，女，32岁，G3P1，因停经9+月，下腹坠胀2+h入院。末次月经时间2010年10月2日，预产期2011年7月9日，停经40+天出现早孕反应，停经4+月自觉胎动，多次孕检未见异常。自述29个月前曾因巨大儿足月妊娠，在当地医院行剖宫产术分娩一女婴，体重4500g，手术经过顺利。查体：体温36℃，血压16.0/10.7kPa，心率80次/min，律齐无杂音，双肺呼吸音清，无干湿罗音，肝脾未及，脊柱四肢无异常。腹部膨隆，耻骨联合上3cm处一长约12cm的横行手术疤痕，腹围118cm，宫高32cm，胎心140次/min，宫缩不规律，宫口容指松。彩色多普勒超声显示：双顶径9.6cm，股骨7.2cm，晚期妊娠，活胎。血常规：白细胞10×109/L，中性粒细胞0.75，血红蛋白100g/L，血小板120×109/L。入院诊断：40周妊娠先兆临产，疤痕子宫。入院后2h在腰硬联合麻醉下剖宫产术。切除原皮肤手术疤痕，分离粘连进入腹腔，打开腹膜，见羊膜囊突出于腹腔，周围子宫组织边界不清，考虑为完全性子宫破裂。刺破羊膜囊，吸净羊水，以LOA助娩一男婴，体重3500g，1.5minApgar评分均10分。取出胎盘后注射缩宫素，见子宫破裂口位于子宫前壁，形状极不规则，自子宫下段至宫底，左右至双侧圆韧带处，由此推断上次手术子宫切口为“T”型。子宫破裂口及胎盘剥离面处出血迅猛，给缩宫素、按摩子宫、注射钙剂、结扎双侧子宫动脉上行支、大纱布垫局部压迫等措施均不见好转，且子宫前壁破裂口组织糟烂，无法缝合，共出血约2000ml，征得患者及家属同意后，行次全子宫切除术。术中、术后共输血2200ml，经抗生素治疗，术后6天痊愈出院。

例2，女，29岁，G2P1，因停经8+月，持续性腹痛8+h入院。末次月经时间2010年6月1日，预产期2011年3月经8日，停经40+天出现早孕反应，停经4+月自觉胎动，多次孕检未见异常。自述26个月前因停经8+月，胎盘早剥，死胎，在当地医院行剖腹取胎术，分娩一男死婴，手术经过顺利。8+h前出现持续性腹痛，后因疼痛无法忍受，遂来本院就诊。查体：体温37℃，血压13.3/8.00kPa，重度贫血貌，心率110次/min，律齐无杂音，双肺呼吸音清，无干湿罗音，肝脾未及，脊柱四肢无异常。腹部膨隆，正中一长约10cm的纵形手术疤痕，呈高胀状态，胎头胎体扪诊不清，腹围90cm，宫高不清，胎心未闻及，宫口容指。彩色多普勒超声检查：腹腔内6.3cm的液性暗区，腹腔积液，晚期妊娠，死胎，子宫破裂。血常规：白细胞24×109/L，血红蛋白66g/L，血小板80×109/L。入院诊断：36+1周妊娠，死胎，疤痕子宫，子宫破裂，失血性贫血。入院后立即建立静脉通路，备血2000ml，在腰硬联合麻醉下行剖宫取胎术。切除原皮肤手术疤痕，分离粘连进入腹腔，打开腹膜，见羊膜囊突出于腹腔，腹腔内大量陈旧性血液及血块约1500ml，子宫前壁正中一纵行破裂口自子宫下段直达宫底，考虑为完全性子宫破裂。刺破羊膜囊，吸净羊水助娩一男死婴。取出胎盘后注射缩宫素，见子宫破裂口处下2/3为灰白色硬质的疤痕组织，上1/3裂口处组织新鲜，渗血明显，由此推断上次手术为子宫纵切口。充分擦拭宫腔，修剪子宫破裂口处的疤痕组织，缝合子宫破裂口。手术顺利，术中术后共输血1800ml，加用抗生素治疗，术后7天痊愈出院。

二、讨论

近几年随着剖宫产率的上升，疤痕子宫再次妊娠较常见。子宫下段横切口剖宫产术因子宫损伤小，易于愈合，再次妊娠破裂几率低而成为目前剖宫产首选术式。例1为子宫“T”型切口，估计“T”型纵切口已达到子宫体部，可能与胎儿体重重（4500g）、出头困难有关。例2第一次剖宫产术时选择的是子宫体部纵切口（即古典剖宫术），可能是因胎盘早剥，情况紧急的无奈选择。本文两例子宫切口的选择成为再次妊娠时危机母儿生命的重要因素，因子宫体部切口疤痕在再次妊娠时弹性差，不易伸展，易于破裂。另外，这两例均为剖宫产术后两年内再次妊娠，时间较短。有剖宫产史妇女再次妊娠子宫破裂可分为有症状型和无症状型[1]。本文例1属无症状型，例2属有症状型。本文两例提示：剖宫产术应尽量选择子宫下段横切口，且再次妊娠时间至少应在两年以上。对于剖宫产术后较短时间内妊娠者，应警惕子宫自发性破裂的可能，做到早发现早诊断，尽量挽救母儿的生命。控制剖宫产率,定期产前检查,提高识别和诊治高危孕产妇能力,有效地预防子宫破裂的发生。

参考文献

[1]GuiseJM，McDonaghMs,OsterweilP,etal.Systematicreviewoftheincidenceandconsequencesofuterineruptureinwomenwithpreviouscaesareansection.BrMedJ,2004,329(7456):19～23.