肝外胆管结石微创治疗进展柯林羊

柯林羊刘斌

昆明医科大学第一附属医院云南昆明650032

摘要：肝外胆管结石是我国常见的胆道疾病，自从腹腔镜逐渐在世界上得到广泛应用后，微创技术（内镜及腔镜技术）治疗肝外胆管结石这一手术方式越来越受到外科医生的重视。目前三镜（十二指肠镜、腹腔镜及胆道镜）在胆总管探查、取石、I期缝合方面具有明显的优势。现就肝外胆管结石的微创治疗进展作一综述。

关键词：肝外胆管结石；微创治疗；进展

肝外胆管结石是我国常见的胆道疾病，指发生在左右肝管汇合部以下的胆管结石，多发生于胆总管下端。Jacobs等[1]是首先运用腹腔镜胆总管切开取石的第一人，从此以后，腹腔镜就以迅雷不及掩耳之势被世界上大多数国家医师运用于临床。时至今日，十二指肠镜、腹腔镜及胆道镜的技术日趋成熟，而能以最小创伤和最好疗效治疗肝外胆管结石的微创手术越来越受到外科医师和患者的青睐[2]。本文就近年来有关肝外胆管结石的治疗方式，尤其是微创手术方面的研究进展作一综述如下。

1.十二指肠内镜手术

1.1内镜下乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）在1974年，德国的Classen[3]和日本的Kawai[4]最先各自报道了内镜下乳头括约肌切开取石术和胆总管切开取石术，经过几十年的发展，EST已作为一种微创、高效的方法，在处理胆总管结石所致的胆道梗阻方面经常被引入[3-4]。与传统开腹手术相比，EST具有痛苦轻、手术及住院时间短、恢复快、并发症少等优点[5]。其禁忌症为全身状况极差者；食管、幽门、十二指肠球部狭窄、十二指肠镜无法通过者；患有严重凝血功能障碍及出血性疾病患者，除上述情况外，其余都可以采用EST治疗。有关EST术后并发症发生率的报道亦有差异，其近期并发症（包括出血、穿孔、急性胰腺炎、急性胆管炎）发生率在6.8%-10%之间，以即刻或迟发性出血最为常见，发生率为1%-3.6%[6]；远期并发症包括结石复发、胆管炎、壶腹部再狭窄等，严重者会发生癌变可能。EST术后结石复发和胆管炎的发生可能与手术对Oddi括约肌结构和功能破坏有关。

此外，EST成功率亦相当高。WojtunS等[7]对483例患者EST术后研究表明，EST的成功率为95.7%，早期（近期）的并发症的发生率为6.8%。目前多数学者认为直径小于1.5cm的肝外胆管结石可采用EST常规网篮或气囊取石，而直径大于1.5cm的结石需行机械、液电辅助碎石。

1.2内镜下十二指肠乳头气囊扩张术（endoscopicpapillaryballoondilation，EPBD）此技术于1983年首次被用于胆总管结石的治疗，其最大的特点是不切开乳头括约肌，有效保留十二指肠乳头括约肌功能，对胆总管结石取石的成功率与EST基本相同，不过，该技术操作更加简便、安全，对乳头括约肌影响较小，术后出血和穿孔的发生率低，远期并发症少[8]。EPBD是在深部插管后用气囊在乳头括约肌处进行扩张，再置入网篮取石或用球形气囊探查取石。理论上该技术可以保留Oddi括约肌功能，避免了因切开乳头括约肌而引起的功能丧失及反流性胆管炎、胆管上皮细胞恶变等并发症。

部分学者对EPBD的效果进行了研究。TsujinoT等[9]对837例患者进行了平均4.4年的随访后得出，胆道并发症的发生率为12.4%，结石复发率为8.8%，资料显示在30个月的随访期间，EPBD与EST对直径小于1.0cm的结石取石成功率基本相同，但对直径大于1.0cm的结石，EPBD需要治疗的平均次数为2.4次，明显高于EST的1.6次[10]。SugiyamaM等[11]对EPBD术后胆囊功能亦进行了长期随访，其研究表明从5年来看，EPBD并不会对胆囊功能造成有害影响。

1.3内镜下鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD）1975年川井和永井[12]首先经十二指肠镜行鼻胆管引流术获得成功。ENBD是一种建立在经内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangio-pancreatography，ERCP）基础上的将诊断与治疗相结合的技术。即先行选择性胆管插管后在导管引导下置入鼻胆管引流管，导管外露部分经鼻孔引出固定并外接无菌瓶，完成胆管减压、灌洗、注药及造影、胆汁的细菌培养等操作。ENBD的优点在于能直观了解胆汁引流情况，并经插入的鼻胆管行冲洗及注入抗菌药物治疗，有效提高非手术治疗的效果[13]。另外，ENBD对于生命征不平稳、无法耐受取石的重症患者可以迅速解除胆道梗阻，降低胆道内压，减少内毒素和细菌代谢产物的吸收；还可以为II期胆总管探查中寻找胆总管提供标记；对于各种取石引起的胆管创伤，ENBD还能有效引流炎性渗出，促进创面的早期愈合，提高预后[14]。LeeJK[15]等最近一项前瞻性随机试验表明，胆总管结石内镜下取石后患者没必要常规放置鼻胆管引流。

2腹腔镜手术

1989年Dubois等[16]第一次用腹腔镜技术治疗胆囊结石，此后，这一技术成为治疗有症状胆囊结石的金标准。KhanMW等[17]报道了他们用腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）治疗4957例患者的经验。其平均手术时间为37min（7-187min），平均住院住院时间2.23d（20h-7d）；术中主要并发症是出血（5.2%）、胆囊的医源性穿孔（15.12%）和胆总管损伤（0.12%）；中转开腹率为0.68%；术后并发症主要是穿孔处炎症（0.75%）、胆漏（0.08%）、出血（0.06%）及肝下脓肿（0.02%）。

2.1腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查术（laparoscopiccommonbileductexploration，LCBDE）郑志海等[18]对比分析了行LCBDE与EST的胆总管结石患者临床资料后，发现2组手术成功率均大于90%，但LCBDE组术后结石残留率、结石复发率、急性胰腺炎分别为3.31%、1.56%、0%，均明显低于15.49%、12.6%、9.86%，表明LCBDE治疗胆总管结石比EST效果更好，并发症更少。XinY等[19]比较了LC+EST与LC+LCBDE治疗胆囊结石合并肝外胆管结石疾病的临床疗效，发现两组联合技术均能有效治愈胆囊结石合并肝外胆管结石疾病，为避免EST可能引起后期结石复发和胆道肿瘤发生率增加，最好应用LC+LCBDE组合技术，特别对于年轻患者和适合手术患者。经胆囊管或免T管的LCBDE技术可能是较好的微创治疗方法。

2.2腹腔镜胆总管探查取石、I期缝合术对于胆总管探查后是留置T管引流还是I期缝合目前仍存在较大争议[20]：部分研究者认为T管引流能为术后可能出现的并发症及合并症提供有效途径，能降低胆道内压，预防胆管逆行感染及减少术后胆漏、支撑胆管放止狭窄的发生，而且有利于术后胆管造影，如发现胆道残石还可经留置T管胆道镜网篮取石[21]。但留置T管会导致一些并发症（如脱落风险、胆汁大量流失、延长恢复时间等），并且患者需在数周内带着T管，给生活及工作带来不便。

近来，ZhangWJ等[22]通过一项随机临床试验研究表明LCBDE后I期缝合是可行的，且与留置T管引流同样安全，并且I期缝合组的手术时间、住院时间和住院费用都明显降低。一项纳入7个随机对照研究涉及615例患者的Meta分析表明：对于非重症急性胆管炎、重症胆源性胰腺炎、急性化脓性胆管炎等非急重症患者行I期缝合是安全、可行的，其效果要明显优于T管引流[23]。

3三镜联合技术的优势

三镜即十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜，三镜联合手术的步骤是先在术前采用十二指肠镜放置鼻胆管引流，然后在腹腔镜下切开胆总管，最后在胆道镜下完成探查、取石、I期缝合手术。徐霖等[24]认为三镜联合序贯治疗是涵盖了各种情况胆道结石的微创治疗方法，手术成功率达97.27%，并发症发生率达2.09%，三镜通过相互配合、优势互补，以最简单的方法、最小的创伤处理胆道结石，将胆道结石的治疗方法彻底带入微创时代。黄秉一等[25]对比分析了EST+LC、LC+LCBDE及LC+EST+LCBDE治疗胆囊结石并胆总管结石疾病的临床效果，研究显示最后者（LC+EST+LCBDE）与前两者（EST+LC、LC+LCBDE）相比，手术时间及住院时间虽然没有明显延长，但是并发症较少，表明三镜联合是一种疗效确切、安全可靠的微创治疗方法。不过，目前对于三镜联合治疗如何才能达到最有利患者存在争议，但无论如何，三镜联合治疗肝外胆管结石具有痛苦轻、创伤小、恢复快、并发症少等优点，值得在临床上极大地推广。

4展望

微创技术（内镜及腔镜技术）治疗肝外胆管结石正朝着逐渐替代传统开腹手术的方向发展，但微创技术不仅要求临床医师具备扎实的胆道解剖基础，而且需要内镜的经验和熟练的腹腔镜操作技术，另外，还应认识到，胆道外科一百多年来的经验值得重视，没有这些经验就没有微创胆道外科的今天，未来微创治疗胆道结石的研究重点是如何减少手术并发症发生及防止结石复发。此外，三镜联合技术受限于器械、技术等各方面的因素，在国内还没有完全普及开来，可以预见，随着临床医师微创操作技术不断娴熟和器械及设备的不断更新和完善，三镜联合技术治疗肝外胆管结石将会起到更大的作用。

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