聚焦超声治疗变应性鼻炎临床病例研究

李德炳马志跃古庆家余晓旭

李德炳马志跃古庆家余晓旭

（四川省医学科学院四川省人民医院耳鼻喉科四川成都610072）

【中图分类号】R765.4+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)26-0019-02

【摘要】目的观察分析聚焦超声治疗变应性鼻炎的临床病例疗效。方法采用CZB型超声波鼻炎治疗仪，在鼻内窥镜下对52例常年性变应性鼻炎患者进行治疗，观察治疗后患者的不良反应及症状体征消失或缓解的时间、以及治疗时间、疾病分度与疗效关系。结果按照2004年兰州会议“变应性鼻炎的治疗原则和推荐方案”，用记分法分别评定其疗效，术后随访9-12个月，显效38.5%（20/52），有效48.1%（25/52），无效13.5%（7/52），总有效率86.6%。结论聚焦超声是目前治疗变应性鼻炎的高效低并发症的物理治疗方法，远期疗效还须进一步观察。

【关键词】聚焦超声鼻炎变应性疗效

变应性鼻炎，又称过敏性鼻炎，临床上分为常年性和季节性两类，是特应性个体接触变应原后，在机体免疫系统参与下所形成的鼻黏膜慢性炎症性疾病，是一种最常见的慢性呼吸道疾病。它的全球平均发病率高达10-25％。国内外目前资料显示变应性鼻炎的发病率呈增长趋势。目前主要治疗手段有药物治疗、免疫治疗及手术治疗。我科于2008年2月至2008年6月采用CZB型超声波鼻炎治疗仪（重庆海扶技术公司生产），在电视鼻内镜下对52例常年性变应性鼻炎患者进行治疗，观察治疗后患者的不良反应及症状体征消失或缓解的时间、以及治疗时间与疗效关系。总结探讨聚焦超声治疗变应性鼻炎的临床应用价值。

1资料和方法

1.1临床资料本组52例患者均符合1997年海口会议修订的“常年性变应性鼻炎诊断标准”，其中男30例，女22例；年龄15-54岁，平均38.5岁；病程1-30年，平均7.1年，本组病例大多长期药物治疗效果不佳，且排除重度鼻中隔偏曲影响手术进路患者。

1.2治疗方法患者先取坐位，用2%的卡因+1%0肾上腺素棉片表面麻醉双侧下鼻甲全程、鼻丘及中隔前份黏膜三次，每次间隔5分钟。麻醉满意后患者取卧位，采用CZB型聚焦超声波鼻炎治疗仪，设置功率参数为Ⅲ档，扫描速度为2-6mm/s，扫描线间距为4mm，单位扫描线扫描2遍，对双侧下鼻甲及鼻中隔进行治疗。首先进行一侧鼻腔治疗，在电视鼻内镜引导下将治疗头伸入鼻腔下鼻甲后端治疗区，使治疗头的发射窗口对准鼻甲黏膜并紧贴之，同时匀速向外拖动治疗枪进行直线扫描直至下甲前端黏膜变白，完成一条线的扫描，在下鼻甲的上缘、内侧缘及下缘扫描，各扫描两次；然后进行鼻中隔治疗，将治疗头发射窗垂直紧贴于中鼻甲前端对应的鼻中隔黏膜，对鼻中隔前上部进行由上向下、由后向前的“Z”直线扫描。然后用相同方法治疗另一侧鼻腔，时间总共约165-578s不等，平均349s。

1.3术后观察随访治疗后及时记录患者的反应及鼻腔情况。并分别于术后第1、2、4、12周进行门诊随访，对每次病情予以记录并评分，其中包括症状、体征及不良反应。

1.4疗效评价先依据症状记分评定其疗效，后依据2004年兰州会议“变应性鼻炎的治疗原则和推荐方案”，用记分法分别评定其疗效，最后根据症状和体征记分评定疗效。

1.4.1症状分级记分标准。

1.4.2体征分级记分标准下鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠，见不到中鼻甲或中鼻甲黏膜息肉样变、息肉形成，记录为3分；下鼻甲与鼻中隔（或鼻底）紧靠，下鼻甲与鼻底（或鼻中隔）之间尚有小缝隙，记录为2分；下鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见，记录为1分。

疗效指数=（治疗前合计分值－治疗后合计分值）/治疗前合计分值×100%。≥66%为显效，≥25～＜66%为有效，＜25%为无效。统计学利用SPSS13.0软件，采用两相关样本的非参数检验方法进行统计学分析。

2结果

2.1症状及体征观察患者治疗后前3天内鼻腔持续性阻塞，伴流清涕，其后逐渐缓解。大部分患者于1周左右鼻腔通畅，少部分患者持续2周左右。从治疗后第4天开始大部分患者即感觉鼻腔干燥，鼻腔分泌物较黏稠，大部分擤出的分泌物中带有血丝，一般持续2周左右，最长者达2月。极少数患者有鼻腔异味，其中1例患者出现上牙龈麻木4～5个月。一般在术后鼻痒、喷嚏即开始减轻，1～2周明显好转。鼻阻改善最明显，凡治疗前有鼻阻的，治疗后均有改善。随访时鼻内镜检查：术后1周，鼻腔干燥，黏膜肿胀，有黄色干痂，术后2周，鼻黏膜肿胀明显减轻，附着的假膜大部分脱落，鼻腔黏膜基本恢复正常，以后随访复诊鼻腔情况基本稳定在第2周的状态。术后患者未出现鼻腔粘连、鼻中隔穿孔及鼻漏等并发症。

2.2疗效评定

本组52例患者术后随访3～6月，显效20例（38.5%），有效25例（48.1%），无效7例（13.4%），总有效率86.6%。

治疗前评分均数为（9.8564±2.4352）分，治疗后评分均数为（4.6871±3.2436）分，两者比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

3讨论

3.1变应性鼻炎是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的递质（主要是组胺）释放、并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。各种细胞因子、炎症介质不仅可直接刺激血管收缩（鼻黏膜苍白）、血容量扩张（鼻黏膜呈浅兰色、鼻塞）、毛细血管通透性增加（黏膜水肿）、腺体分泌增生分泌旺盛（鼻涕增多），还可通过神经反射导致血管扩张、腺体分泌和喷嚏连续性发作。因此变应性鼻炎的治疗靶点是鼻黏膜下层过度反应的血管、神经、腺体以及局部侵润的免疫细胞。而现阶段临床上常用的治疗变应性鼻炎的物理治疗，如微波、激光、射频等，主要原理都是通过切除部分副交感神经纤维和下鼻甲微神经节及副交感丛致乙酰胆碱分泌和p物质释放减少，降低感觉神经敏感性从而降低血管通透性，减少腺体分泌；并使其对外界的物理化学等不良刺激敏感性降低，血管活性肽分泌减少，抑制喷嚏反射，减少鼻涕，改善鼻腔通气，以达到治疗常年性变应性鼻炎的目的。虽然短期内有一定疗效，但都不同程度地损伤了鼻黏膜上皮层，副作用较大，难以得到广泛的认可。

3.2聚焦超声（focusedultrasound）具有组织穿透性和能量可聚集性的特点，使其可靶向性作用于某一组织或器官的设定位点，并可通过调控其能量的大小以及作用的方式调节治疗区组织损伤的程度，同时，对非治疗区组织不造成损失。聚焦超声治疗变应性鼻炎的机理是：超声靶向性聚焦，作用于鼻黏膜下组织，在治疗黏膜下靶区的同时，保持了上皮层结构和功能的完好，散在性破坏黏膜下神经、血管和腺体，降低其反应性，改善鼻炎症状：①聚焦超声治疗破坏下鼻甲黏膜固有层中副交感微神经节细胞及副交感神经纤维，降低胆碱能神经的兴奋性，同时使副交感神经被阻滞和变性，使血管舒张减轻，腺体分泌减少。降低副交感神经的兴奋性使血管通透性下降，鼻腔分泌物和黏膜渗出减少，黏膜水肿减轻，减少血管源性肠肽和P物质的释放，腺体萎缩，组织兴奋性降低，缓解临床症状。②聚焦超声治疗可破坏鼻黏膜的感觉神经，降低鼻黏膜感觉神经的敏感性，喷嚏反射的传入神经冲动减少，患者的喷嚏症状明显减轻；同时由于感觉神经敏感性下降，患者鼻痒症状也会缓解。③聚焦超声损伤鼻黏膜固有层中的血管内皮细胞，使血管内皮细胞表达ICAM的功能下降，减少多种炎性细胞（包括嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞等炎症细胞）向鼻黏膜的迁移、粘附、定位，减轻鼻黏膜的致敏状态。④聚焦超声治疗还可以改变细胞膜的通透性，有利于炎性介质、细胞因子和神经肽的释放，同时这些生物活性物质的靶组织或靶细胞已被聚焦超声破坏而失去其功能，不会引起相应的症状和体征，反而消耗了这些生物活性物质，相当于脱过敏治疗。⑤聚焦超声使鼻黏膜下的腺体腺泡细胞发生空泡变性，甚至使部分腺体凝固性坏死，腺体分泌功能下降，鼻涕减少，同时由于保留了大部分黏膜下腺体，故治疗后不会产生“干鼻症”。

对本组病例研究发现：①本组病例近期疗效显著，达86.6%，与文献报道相似，无明显并发症，仅有1例出现上牙龈麻木，达4～5月，可能与个体差异有关；远期疗效还有待进一步随访观察。②本组病例凡治疗前有鼻阻的，治疗后均有改善，提醒选择病员时，对鼻腔本来已较宽大者，应特别慎重，避免发生继发性萎缩性鼻炎。③本组病例有4例治疗时间小于200s者，治疗后均有效，反之有3例治疗时间大于520s者，却无效，提示治疗时间长短与疗效可能无正相关关系。④本组病例治疗时疼痛感明显者，占78.8%，半数患者都提到，若复发不愿接受再治疗，提示治疗前应加用杜冷丁等镇痛手段，既体现了人文关怀，也对聚焦超声治疗变应性鼻炎这一有效的治疗方法的推广大有益处。

CZB型超声波鼻炎治疗仪是将聚焦超声无创治疗技术运用于变应性鼻炎治疗的平台，其不仅为医生提供了一种新的治疗选择，同时也将因其高有效率、低并发症等优势造福广大变应性鼻炎患者！它的优点在于：靶向治疗，无创、高效、并发症低，可重复，无环境污染，不易造成附加损伤，治疗痛苦小，操作简单。

参考文献

[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会.中华医学会耳鼻咽喉科学分会.变应性鼻炎的治疗原则和推荐方案（2004年，兰州）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（3）：166-167.

[2肖旭平，王继华，黎高新，等.微波热凝术治疗变应性鼻炎.中国耳鼻咽喉颅低外科杂志，2002，8（1）：51.