线扎法腹腔镜阑尾切除术的治疗体会

田青水张宝明通讯作者

江苏省连云港市第一人民医院江苏连云港222002

摘要：目的探讨线扎法在腹腔镜阑尾切除术中的应用价值及操作技巧。方法回顾2015年2月至2015年9月笔者主刀进行的22例腹腔镜阑尾切除术，所有患者均应用线扎法处理阑尾根部及系膜，总结手术技巧，观察手术效果。结果全组病例应用线扎法顺利完成腹腔镜阑尾切除术，无中转开腹，术后无并发症出现。结论应用线扎法进行腹腔镜阑尾切除术，方法安全可靠，具有良好的可行性，值得基层医院推广。

关键词：腹腔镜；阑尾切除术；阑尾炎

阑尾炎是最常见的普外科急腹症之一，如处理不当，则会出现一些严重的并发症，甚至死亡，其治疗原则是早期手术。传统开腹阑尾切除术（openappendectomy，OA）历经百余年，一直是治疗阑尾炎的标准术式。德国的Semm教授[1]于1983年首次报道了腹腔镜阑尾切除术（Laparoscopicappendectomy，LA），随着腹腔镜微创技术的发展，LA在临床上应用日趋广泛。与OA比较，LA存在诸多优势，如腹腔探查全面、创伤小、快速康复、美观等，使其成为阑尾炎首选术式[2，3]。笔者自2015-2至2015-09开展LA术22例，全部采用无夹、全结扎技术，疗效可靠，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2015年2月到2015年9月笔者主刀进行LA术共22例，其中男性20例，女性2例，年龄19~66岁。平均37岁。急性单纯性阑尾炎2例，急性化脓性阑尾炎14例，急性坏疽性阑尾炎1例，急性穿孔性阑尾炎4例，慢性阑尾炎1例。按复杂程度，不复杂阑尾炎15例；复杂阑尾炎共7例，其中完全腹膜后阑尾1例，阑尾粘连包裹于盲肠壁且根部穿孔1例，阑尾根部穿孔并弥漫性腹膜炎2例，阑尾周围脓肿3例（合并穿孔1例，合并根部坏疽1例）。

1.2手术方法

患者术前排空膀胱，常规备皮，全麻气管插管，取平卧位，采用三孔法，观察孔位于脐上缘，常规建立气腹，腹内压12mmHg，放置10mmTrocar后引入腹腔镜全面探查腹腔，排除其它疾病，确诊后在左下腹反麦氏点处置入10mm或5mmTrocar，为主操作孔，耻骨联合上方两指偏左侧放置5mmTrocar，为副操作孔。主刀与扶镜手均位于病人左侧，此时调整病人体位为头低足高位，向左侧倾斜30度，充分显露回盲部。用抓钳提起阑尾，用分离钳于阑尾系膜根部无血管区穿过，剪合适长度的7号丝线经主或副操作孔引入腹腔，用上述分离钳钳夹丝线并穿过阑尾系膜根部，腔内打结整束双重结扎系膜根部，紧贴阑尾电凝并离断系膜，7号丝线双重结扎阑尾根部，结扎线远侧5mm处剪断阑尾，残端粘膜电灼。阑尾经主操作孔或观察孔取出，清理腹腔，根据病情放置引流管。

2结果

22例均顺利完成LA术，无中转开腹。手术平均时间98min，最长150min，最短50min。22例病人全部治愈出院，无并发症出现，住院时间3～10d，平均5.3d。

3讨论

对于医生而言，LA与OA的差别仅仅是手术切口与操作习惯的改变，变三维视觉为二维平面视觉，变直接触觉为间接触觉，但腹腔内的操作并无明显改变。但对于病人而言，切口更小、疤痕更隐蔽、恢复更快、并发症更少，因此短短30余年，LA手术就在临床上得到广泛应用，并成为阑尾炎的首选术式。

腹腔镜阑尾切除术的关键环节是阑尾根部和系膜的处理，也是预防并发症的重点[4]。阑尾系膜可应用超声刀、ligasure等能量设备离断，安全快捷，但在基层医院因各种限价而无法推广。亦可应用钛夹、hemlock夹来处理阑尾根部及系膜，但是钛夹易松动、hemlock夹对炎症水肿组织压榨严重易致组织切割断裂。而丝线结扎费用低廉，且长期存留对人体无损伤，但是要求术者有较高的腔镜操作技能。笔者认为腔镜下的缝合结扎技术是腔镜医师必须掌握的基本技能，这样才能成熟应对术中的各种情况。基于以上考虑，笔者决定应用丝线腔内全结扎技术进行LA术，前期在自制模拟器上大量练习，之后在LA术中进一步熟练操作，取得了满意的效果，同时笔者发现本组病例的住院费用较OA并没有增加，甚至有所下降。

本组病例手术时间偏长，笔者认为有以下几个方面原因：第一，尚处于LA开展初期，手术的熟练程度欠缺；第二，样本较小，而复杂阑尾炎约占1/3，复杂阑尾炎手术困难，用时明显延长，导致全组病例平均用时延长；第三，采用腔内全结扎技术，“纯手工”操作，且阑尾根部及系膜均为双重结扎，操作相对复杂费时。但是这点手术时间的延长并没有延缓病人的恢复，全组病人术后均顺利恢复，且无并发症出现。而且笔者相信随着手术经验的积累，手术时间会进一步缩短。

笔者体会，在处理系膜时，整束双重结扎即使系膜比较肥厚，只要结扎确切，可靠性没有问题；另外阑尾动脉是终末动脉，在系膜内走行过程中逐渐变细，紧贴阑尾处为细小的终末分支，紧贴阑尾电凝、切断系膜，可以避开阑尾动脉主干，止血效果更加确切，而且阑尾剥离较光也便于标本取出[5，6]；手术结束前再直视下观察系膜残端，如有渗血，还可用分离钳分段夹住系膜残端，通电凝固。通过以上处理，本组病例术后均无出血发生。

阑尾根部的处理，笔者体会丝线结扎适用范围更广，不受根部水肿、增粗的限制，对有炎症、较粗短的阑尾更为合适。而施夹法因阑尾粗大夹闭困难，或因水肿质脆而易压碎组织，存在诸多限制。本组一例病人因根部穿孔，炎症水肿明显，根部结扎后欲在其远侧hemlock夹夹闭，结果直接压榨离断阑尾，结扎线亦脱落，虽经间断全层缝合关闭阑尾残端，但手术时间显著延长，实属“画蛇添足”。本组全部采用丝线双重结扎阑尾根部，根部坏疽或穿孔者，尽量在邻近坏疽或穿孔的盲肠侧健康组织上结扎，必要时可用3-0薇荞线于盲肠壁间断浆肌层8字缝合包埋，术后均无粪漏发生。本院无圈套器，但笔者认为熟练掌握腔镜下打结技术后，对阑尾根部的丝线打结与圈套器相比安全性并无差别，从卫生经济学的角度上评价，丝线打结法性价比更优。

笔者体会，当阑尾炎症重，阑尾周围肠管炎症水肿、粘连、麻痹等因素，可能会造成阑尾及系膜根部“淹没”在肠管间，采用三孔丝线结扎的方法，打结时阑尾及系膜根部显露不佳，有一种“缺一只手”的感觉，操作非常不便。笔者通过查阅文献，采用丝线悬吊辅助牵引的方法来增加显露[7]，具体方法如下：首先紧贴阑尾体部经系膜戳孔引入合适长度的丝线，结扎阑尾体部，于阑尾顶部腹壁对应位置用粗针头引入一线袢，将结扎线用线袢引出体外提拉行辅助牵引。应用这一方法，既增加显露，大大方便了操作，又不增加创伤，值得推荐。

关于丝线结扎的技巧，笔者至少打三重结，第一个结为外科结，这样线结不易松动，而且要原位打结，逐渐用力收紧，切忌暴力，还要充分利用腔镜的放大作用，手眼配合，打结的同时观察线结收紧的程度及组织有无切割，做到打紧而不“打死”。笔者体会依靠手感打结力度更加合适，既不易将水肿质脆的阑尾及系膜割断，又不易松动脱落，是一种既安全方便又省钱的好方法。

微创技术脱胎于传统开放手术，又高于传统开放手术，但不能完全代替传统开放手术。因此，要在OA的基础上开展LA，这样才能做到事半功倍，万无一失。无论何时，不能过于教条地使用某一方法，在LA术中遇到困难无法推进时，要及时的更换器械、方法或适时的中转开腹手术，这是保证患者安全、手术成功的必备措施。

参考文献：

[1]SerumK.Endoscopicappendectomy.Endoscopy，1983，15（2）：59-64.

[2]徐大华，刘东斌.急性阑尾炎腹腔镜手术指征及技巧.中国实用外科杂志，2015，35（5）：499-502.

[3]KorndorfferJR，FellingerE，ReedW.SAGESguidelineforlaparoscopicappendectomy.SurgEndosc，2010，24（4）：757-761.

[4]赵松，余红涛，史金龙，等.腹腔镜下结扎技术处理阑尾残端的体会.腹部外科，2012，25（6）：371-372.

[5]邱庆安，杨毅军，刘宁，等.免钛夹和圈套器的腹腔镜阑尾逆行切除术.中国内镜杂志，2011，17（4）：443-444.

[6]张自立，孟祥朝，孙惠军，等.无钛夹电凝分离阑尾系膜在腹腔镜阑尾切除术中的应用.天津医科大学学报，2011，17（1）：126-127.

[7]孙轶，梁天伟，卢永刚，等.简易腹腔镜阑尾手术悬吊法的临床应用研究.局解手术学杂志，2011，20（6）：609-611.

作者简介：田青水（1976-12），男，博士，副主任医师，主要从事胃肠外科专业工作.