纤维支气管镜诊治肺结核的临床护理

崔砚超潘洪秋

（江苏大学附属镇江三院江苏镇江212005）

【摘要】目的：探讨经纤维支气管镜诊治肺结核的护理。方法：对我院收治的56例经纤维支气管镜诊治的肺结核患者进行术前心理指导、术中配合及术后护理。结果：在实施纤支镜诊治的56例患者中，发现支气管结核9例，痰刷检阳性6例,排除肺结核6例,发现支气管狭窄21例，支气管堵塞4例；共镜下治疗27例；2例因反应剧烈中断操作；47例好转出院，转院治疗8例，自动出院1例，均未见气胸、出血和心律失常等术后并发症发生。结论：气管镜介入药物治疗肺结核疗效显著，提高菌阴肺结核及支气管结核的发现率。优质有针对的护理可以减少手术风险，预防并发症，提高检查成功率。

【关键词】纤维支气管镜；肺结核；护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）35-0266-02

纤维支气管镜检查对肺部疾病的诊断和治疗，尤其是支气管结核的早期发现和治疗起到了重要作用。有报道活动性肺结核中大约10%～40%伴有支气管结核[1]。通过支气管镜取材对于肺结核的诊断价值已得到国内外医学界公认[2-5]。纤支镜检查是一项刺激性很强的侵入性操作，有一定风险，做好患者及其家属的心理工作，配合术中和术后的护理是保证手术成功的关键。

1.资料与方法

1.1资料选取我院2013年1月～2013年12月经纤维支气管镜诊断和治疗的肺结核患者，男36例，女20例，年龄20～69岁，平均46岁，其中普通肺结核涂阳22例，涂阴13例,耐多药肺结核12例,疑似肺结核9例，共56例。其中伴空洞者28例，伴痰血或咯血症状者10例，伴肺不张者9例。以上确诊肺结核患者病程0.25～19月不等，均已行全身抗痨治疗。

1.2方法

1.2.1治疗方法鼻咽部2%利多卡因5ml局麻3次，环甲膜穿刺气管内注射2%利多卡因2ml,行心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测，予吸氧管高浓度辅助吸氧，气管镜由鼻腔插入经咽、喉、声带、气管、支气管，逐级检查气管、各级支气管，予形态学检查、疗效观察、活检、灌洗、刷检或注药。

1.2.2护理

1.2.2.1术前护理（1）心理疏导，由于患者对纤支镜检查缺乏了解，需做好患者的术前解释工作至关重要。根据病人的病情特点向患者及家属阐述做纤支镜的必要性和安全性，告知术中注意事项及可能出现的不适，使患者保持良好的状态配合手术。（2）病人准备：首先询问病史，谨防手术禁忌症。嘱患者术前禁食8小时，禁饮2小时，术前半小时肌注苯巴比妥那0.1g,阿托品0.5mg，密切观察用药后反应。有义齿者取下，对于咳嗽无力痰液粘稠不易咳出者先给予雾化吸入，以稀释痰液便于吸引。（3）备好胸片、抢救用品等手术所需器械和药品。仔细检查纤支镜、吸引器、吸氧装置及监护仪，检查仪器是否连接完好。

1.2.2.2术中配合及护理（1）嘱患者平卧于手术床，肩部垫软枕稍抬高，头部后仰，下颌略抬高，指导病人调节呼吸频率，平静呼吸，全身放松。嘱其不要紧张，正常呼吸就能顺利做完，越放松越少受罪，越快完成手术。（2）纤支镜插入气管的瞬间，病人常有窒息感，嘱其张口呼吸，给予安慰。必要时握住其手让其有安全感。对于活检时间较长，病人难以耐受者，护士可以用谈话转移病人注意力。（3）在治疗中若出现剧烈咳嗽，可从镜内注入2%利多卡因1～2ml，以减轻病人的咳嗽反应。对痰多的患者嘱其将痰轻轻咳出，保持上呼吸道通畅。（4）做好术中出血的准备，以备急需。对伴有咯血的患者，在清除坏死组织时应注意冲洗液的温度，以小于36ºC为宜,以避免新的出血。对易出血的病灶，可预防性注入肾上腺素。术中吸引时应掌握好负压，宜采用间歇吸引。密切观察患者面色、脉搏、呼吸、血氧饱和度及心率，尤其年老体弱及肺功能较差者，谨防发生术中心跳骤停。

1.2.2.3术后护理(1)术后少说话，使声带休息，以免加重咽喉炎症。(2)嘱病人术后2小时内勿进食，因声门麻醉后功能尚未恢复，以免呛咳引发吸入性感染。(4)术后因麻醉药的作用，咽喉部会有不同程度的异物感，1~2小时后可自行消失，嘱患者避免用力咳嗽，以免引起刷检或活检部位出血。还可避免将注入的药物咯出，让药物在空洞时间延长。(5)指导正确咳嗽技巧，鼓励排痰，注意观察痰的性质及量。(6)术后少量痰血者不需特殊处理，大咯血时要注意窒息的发生，配合医生积极抢救。(7)检查后患者应留诊观察15～30分钟，尤其有出血者、取活检的患者，观察时间不能少于30分钟，并做好相关健康教育，消除紧张情绪。结核空洞注药患者要反引流位休息30分钟。除常规一般生命体征外，主要观察患者有无咯血、声音嘶哑以及呼吸音情况。

2.结果

在实施纤支镜诊治的56例患者中，发现支气管内膜结核9例，其中1例肺结核伴支气管结核合并肺癌可能；痰刷检阳性6例，发现4例新涂阳病人；排除肺结核6例，其中2例肺癌；发现支气管狭窄21例，支气管堵塞4例；行纤支镜治疗27例；2例因反应剧烈不能耐受中断操作；47例好转出院，转院治疗8例，自动出院1例，均未见气胸、出血和心律失常等术后并发症发生。

3.讨论

3.1首先找出患者的术前焦虑原因（1）对纤支镜的效果持怀疑态度；（2）担心医务人员技术，对手术成功缺乏信心；（3）担心术中麻醉、感染等风险；（4）担心术中疼痛不能耐受；（5）咯血病人担心手术加重出血。

3.2针对不同患者不同的心理状态进行术前心理疏导。术前沟通至关重要，如果表达简单生硬，使患者产生恐惧心理及产生让他承担手术风险的错觉。护士用浅显易懂的语言向患者解释纤支镜检查是一项侵入性操作，操作简单，却可使许多隐藏在气管、支气管难以发现的疾病，在没有体表创伤的情况下得以诊断及治疗，让术者解除顾虑；对于咯血患者，告诉患者通过纤支镜可以定位出血部位、吸出积血还可镜下止血。其次要讲明术中、术后可能出现的并发症，让患者和家属正确对待手术风险；告知内镜的消毒是可靠安全的，相信现代医疗技术；告知患者在术中保持身心放松的的状态，可以缩短检查时间，增强治疗效果。总之以良好的沟通赢得患者的信任和配合，提高治疗依从性。

3.3要防止患者强行翻身及拔管。术中痰多可咯出或咽下。由于血氧饱和度在纤支镜进入声门及取活检时会显著下降，所以我们建议每例患者术中高浓度吸氧，使血氧饱和度保持在90%以上。注意观察术中并发症的发生并及时处理。本组病例中有1例咽部少量出血,予肾上腺素滴入止血；7例患者术中出现咽反射明显、咳嗽、恶心、心率加快、胸闷等症状，予以加大吸氧浓度、嘱深吸气、指导腹式呼吸、暂缓操作、安抚患者后5例缓解，其中2例不能耐受，中止操作。我们发现在术中不能耐受者主要是在入咽及气管处引起的咳嗽、胃肠道反应等一系列应激反应从而引起心率加快、胸闷等心血管不良反应。

3.4术后密切观察有无发热、胸痛、呼吸困难；观察分泌物的颜色和特征。警惕纤支镜术后并发症，主要为低氧血症、气胸、咯血、心律失常、喉痉挛等。术后鼓励患者轻咳痰液以便留取痰标本作检查（阳性率相对较高）。注意观察呼吸频率、深度、节律的变化和口唇颜色，呼吸不畅者予以吸氧2～3L/min。声嘶或咽部疼痛给予雾化吸入。本组病例中2例患者术后咳嗽较剧，其中1例咳脓痰，给予阿米卡星雾化，1例休息后好转；2例术后诉恶心呕吐、头晕、心慌、胸闷、气喘，1例休息后缓解，1例予吸氧，奥美拉唑静推后缓解，皆系紧张所致。

3.5因为是呼吸道传染病，术中必须做好接触、空气及飞沫隔离，医护人员应严格按照防护措施执行，戴N95型口罩、护目镜、手套等必要的防护用品，以防止患者呛咳的分泌物飞溅到医护人员身上，防止患者和医护人员相互传染，具有双向保护作用。经纤维支气管镜导管注药，严格掌握适应症，严格无菌操作，注药后患侧卧位半小时，可避免结核病灶播散。

纤维支气管镜检查对结核病明确病因、鉴别诊断、观察疗效、介入治疗疗效显著。它是患者的一个主动配合性的检查项目，患者配合的好坏是我们能否顺利插管并进行检查的关键。因此，充分细致地做好患者的术前心理准备工作和术中、术后的护理是十分重要的，只有耐心细致的护理，调动患者的主观能动性，才能使之积极地配合检查，娴熟的配合可以缩短治疗时间。

【参考文献】

[1]唐神结.菌阴肺结核患者的临床特征[J].中华结核和呼吸杂志，2005,28（10）：674-676.

[2]常占平，彭勋，王红芬，等.纤维支气管镜检查对无痰或痰菌阴性不典型肺结核的诊断价值[J].中华临床医师杂志，2008,2（8）：922-926.

[3]AhinS,CikrikciogluS,MorgIllM,etal.50endobronchialtuberculosiscasesbasedonbronchoscopicdiagnosis[J].Respiration,1997,64(2):162-164.

[4]姜云.经纤维支气管镜介入治疗耐多药肺结核空洞临床观察及护理[J].护理研究，2009.23（5）：1251-1252.

[5]席秀娥，尚好珍，张会强.经纤维支气管镜导管介入治疗耐多药肺结核的临床研究[J].临床肺科杂志，2008,2（8）：922-926

【基金项目】2012年省级自然科学基金[项目编号:BK2012694]；科技基础设施建设计划--高技术研究重点实验室[项目编号：SS2013018]