随访工作在社区慢性病管理中的应用及其作用

于耕红

北京市房山区良乡地区社区卫生服务中心邮编102488

[摘要]目的：研究随访工作在社区慢性病管理中的应用及其作用。方法：选择我社区70例糖尿病患者，时间为2015年1月至2017年1月，按照是否给予随访工作分两组，每组35例，不随访对照组，对实验组的糖尿病患者进行随访，观察随访效果，针对随访前后的患者的血糖指标以及血糖控制率比较分析。结果：随访前的血糖指标以及血糖控制率均无明显差异；实验组随访后的空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、以及糖化血红蛋白（HbAlc）水平均低于对照组，P<0.05，有统计学意义；实验组的血糖控制率较对照组高，差异明显有统计学意义，P<0.05。结论：随访工作在社区慢性病管理中的应用效果非常好，能控制患者血糖稳定，对社区慢性病管理非常重要，全社区医生应该加强随访。

关键词:随访工作；社区慢性病管理；应用效果

随着近年老龄化进程不断加快，临床上糖尿病患者的发病年龄渐趋年轻化。糖尿病是一种慢性代谢类疾病，此病病程较长、病情复杂以及致病原因繁多，严重患者可出现尿糖[1]。除了遗传等不可变因素会导致糖尿病发生外，一些不好的生活习惯以及药物剂量不合理等也会增加糖尿病的患病率[2-3]。在众多影响因素中，患者的生活习惯可以接受外界干预，且实践效果显著。通过对糖尿病患者随访，了解患者的生活状况以及血糖情况，并进行有效干预，这已经成为社区工作的重点。笔者为分析随访工作在社区慢性病管理中的应用及其作用，进行此研究：

1资料与方法

1.1一般资料

研究对象为2015年1月至2017年1月的社区70例糖尿病患者，按照是否给予随访工作分两组，每组35例，此研究经患者知情同意，并且经医学伦理协会审核批准。

实验组有21例男性，其余为女性，患者的最小年龄42岁，最大年龄76岁，平均年龄（59.4±17.6）岁，最短病程1年，最长病程5年，平均病程（3.4±2.2）年，其中有大专以上学历16人，高中学历9人，其余为初中以下学历。对照组有23例男性，12女性，患者的最小年龄45岁，最大年龄77岁，平均年龄（59.8±19.2）岁，最短病程1.3年，最长病程5.1年，平均病程（3.6±2.4）年，其中有大专以上学历14人，高中学历6人，其余为初中以下学历。两组患者的一般情况无明显差异，无统计学意义P>0.05。

1.2病例选择标准[4-5]

纳入标准（1）所有的研究对象均符合WTO糖尿病诊断标准；（2）均无糖尿病既往病史。

排除标准（1）家族有严重的糖尿病遗传史；（2）研究前进行过随访工作；（3）严重的认知行为障碍者；（4）不能与周围人进行正常交流。

1.3一般方法对照组不进行随访工作，对实验组进行随访：（1）每隔1一个月进行一次上门随访，了解患者的期间的不良症状，以及饮食、运动情况；（2）对患者的血糖进行监测，及时更新电子档案，根据监测结果，适当的调整患者的服药剂量，并且叮嘱患者合理饮食，切忌高糖、高热量以及油腻辛辣食物等，吸烟喝酒者应戒烟戒酒；（3）针对糖尿病相关知识，对患者这进行健康教育干预，指出遵医嘱、合理生活的重要性，提高患者依从性；（4）要叮嘱患者及时到医院或者社保点进行检查复诊；（5）社区应该针对社区医生的随访工作进行抽查，了解其中存在的问题，并及时更改，抽查内容包括社区医生的操作、随访内容，比如血糖指标、并发症情况、药物剂量以及生活现状等；（6）将随访工作与绩效挂钩。

1.4效果评价观察患者的血糖指标，针对FPG、2hPG、HbAlc水平、血糖控制率进行比较分析。

1.5统计学方法采用SPSS18.0系统软件统计分析资料；其中计量资料用（x±s）表示，并用t检验；计数资料用（n，%）表示，并用X2检验；P<0.05表示有统计学意义。

2结果

2.1随访后的血糖指标比较实验组随访后的FPG、2hPG、HbAlc水平降低，且降至正常水平，与对照组相比有差异，P<0.05，有统计学意义，见表1：

3讨论

随着信息化管理的普及，社区慢性病管理在政府主导下逐步实现了对社区慢性患者的科学化管理[6]，但是仍然存在部分问题，鉴于患者的依从性较低，不好的生活习惯会加重糖尿病的病情，使其血糖失去控制，随着病情的不断发展，会损害其它器官组织，影响患者生命健康安全。因此，为完成慢性病患者康复回社区的使命，社区医生需要对社区的慢性患者进行管理，其中的随访工作至关重要。通过针对患者的生活状态、不良反应以及血糖情况等进行随访，可以了解患者现状，针对现实情况进行干预，可通过调整生活方式、药物剂量等预防血糖进一步升高，避免为家庭、社会等造成沉重负担。许玲等[7]在研究中指出，在社区慢性病管理工作中，对糖尿病患者进行随访，可显著降低患者的空腹血糖水平，将血糖含量降至7.8mmol/l以下，效果很好。张晓红等[8]也在研究中表明，患者的餐后2小时血糖水平，也降低，且低于10.9mmol/l，恢复正常水平。笔者为进一步分析随访工作在社区慢性病管理中的应用及其作用，进行研究，结果显示：随访前的血糖指标以及血糖控制率均无明显差异；实验组随访后的FPG、2hPG、HbAlc水平均低于对照组；实验组的血糖控制率为85.71%，较对照组高，这与张晓红等的研究结果基本一致，证明此研究的可信度较高。

综上所述，在社区慢性病管理中应用随访工作，可显著规范慢性病管理工作，且显著控制患者血糖，可维护患者健康，值得推广。

参考文献：

[1]赵国权.全科医生签约在社区慢性病防治中的作用及其效果分析[J].心理医生,2017,23(23):101-102.

[2]赵奇江,杨云梅.浅析随访工作在社区重点慢性病管理中的应用及其作用[J].中华保健医学杂志,2016,18(2):110-113.

[3]胡一河,张正姬,马良才等.苏州市职业人群520例高血压患者3年管理效果分析[J].中国慢性病预防与控制,2014,22(2):215-217.

[4]徐绍娟,刘凤娟.探讨健康教育对社区慢性病管理的意义[J].中国社区医师（医学专业）,2012,14(27):319,321.

[5]时秀芬.社区慢性病管理意义与服务模式分析[J].临床医药文献电子杂志,2015,(5):974-975.

[6]鞠晓静.社区随访管理对孤独老人慢性病情况的干预效果分析[J].饮食保健,2017,4(13):338.

[7]许玲.浅谈健康教育对社区慢性病管理的意义[J].医药前沿,2015,(7):386-387.

[8]张晓红,景蕙琳.社区慢性病管理对老年患者的重要性探讨[J].中国实用医药,2012,07(10):268-269.