卵巢恶性中胚叶混合瘤临床病理观察

吕国庆

吕国庆（新疆昌吉州人民医院病理科新疆昌吉831100）

【中图分类号】R737【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0221-03

【摘要】目的探讨卵巢恶性中胚叶混合瘤的临床病理特征、免疫表型及鉴别诊断要点。方法对2例原发于卵巢恶性中胚叶混合瘤进行回顾性研究，包括临床病理观察和免疫组化检测。结果2例均为卵巢占位性病变，肿瘤组织由恶性的上皮和间叶成分共同构成。肿瘤细胞中，上皮成分均表达AE1/AE3和EMA。而VimentinDesminS-100均为阴性。梭形细胞区域均弥漫表达Vimentin，EMA、Desmin和S-100均为阴性。结论卵巢恶性中胚叶混合瘤发生于卵巢较为少见,病程进展快，预后差、生存时间短，诊断及鉴别诊断需要结合病理形态及免疫组化标记。

【关键词】恶性中胚叶混合瘤卵巢病理

恶性中胚叶混合瘤(malignantmixedmesodermmaltumor)又称恶性苗勒管混合瘤或癌肉瘤，可发生于女性生殖道的任何部位,发生部位依次为子宫体、宫颈、阴道、卵巢和输卵管[1]。发生于卵巢较为少见,约占卵巢恶性肿瘤的1%～2%[2]。为了提高对其认识，本文报告近年内在我院诊治的2例卵巢原发性恶性中胚叶混合瘤，并探讨其临床病理学特征、免疫表型及鉴别诊断要点。

1材料与方法

1.1临床资料例1女性57岁。绝经8年，阴道不规则流血伴尿频、尿急、排便困难并自觉左下腹包块1个月就诊。查体：腹部膨胀明显，可触及不规则肿物，质硬、界尚清，压痛不明显，无贫血及消瘦症状。腹部B超示左侧附件区见一约8.4cm×7.5cm的混合回声团，界尚清。提示左附件区囊实性占位病变，绝经期子宫内膜。行左卵巢肿物、全子宫及部分网膜切除术，术中见左卵巢灰白肿物，大小9cm×7.5cm×7cm，包膜较完整，境界较清。将切除子宫及肿块送病理检查。

例2女性，67岁。绝经16年，阴道不规则流血伴右下腹腹痛并有下腹坠胀感2月余就诊，就诊时有尿频、尿急及大便不畅现象。查体：体质消瘦，腹大，腹部可触及不规则肿块，质硬，压痛且有腹水征象。实验室检查轻度贫血，腹部B超示右附件区探及一不均质回声团12cm×11.5cm，内见一无回声团，大小4.5cm×3.8cm，界清，规整，内透声可，周边可见少量血流信号，提示右附件区不均回声团（性质待定）。行右附件肿物、全子宫切除术，术中见右卵巢肿物，大小12cm×11cm×9.5cm，包膜不完整，境界较清。将切除子宫及肿块送病理检查。

1.2方法送检的2例肿瘤标本均用4%中性甲醛液固定，常规脱水，石蜡包埋，常规切片，HE及网状纤维染色，光镜观察。同时连续切片进行免疫组化标记（EIiVision法），第一抗体为Vimentin、AE1/AE3、EMA、S-100、Desmin等。第一抗体及EIiVision试剂盒均购自福州迈新生物技术开发有限公司。

2结果

2.1巨检例1切除左卵巢结节状肿物，灰白，大小为9cm×7.5cm×7cm，包膜较完整。切面囊实性，以实性为主，实性区质软并见暗红色出血区，囊内含血性液体。例2切除右卵巢结节状肿物，灰褐色，大小为12cm×11cm×9.5cm，包膜不完整，切面囊实性，以实性为主，实性区灰白质软细腻，见出血及坏死，囊内含血性液体。

2.2镜检2例肿瘤组织学形态相似，由恶性的上皮和间叶成分共同构成。上皮区为典型的腺癌形态，呈现不同程度的分化，上皮成分为宫内膜样癌和浆液性癌，可见腺管样及乳头状结构。间叶成分2例均为纤维肉瘤形态，肿瘤细胞圆型、短梭型，核呈梭型、卵圆型，异型性增大，核分裂较多。2例均见出血坏死。

2.3免疫组化2例肿瘤细胞中，上皮成分均表达AE1/AE3和EMA。而VimentinDesminS-100均为阴性。梭形细胞区域均弥漫表达Vimentin，仅例1灶状表达AE1/AE3。EMA、Desmin和S-100均为阴性。

病理诊断：卵巢恶性中胚叶混合瘤

3讨论

3.1诊断恶性中胚叶混合瘤可发生于女性生殖道的任何部位,但发生于卵巢较为少见。虽然肿瘤中常含的是非子宫内膜型的上皮和间质成分，但其组织学特征类似于子宫体的恶性苗勒管混合瘤，因此WHO卵巢肿瘤分类中，将其放入子宫内膜样肿瘤的范畴。卵巢恶性中胚叶混合瘤中恶性上皮成分中常见的为子宫内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌和未分化癌等，恶性间叶成分根据间质组成成分不同，分为同源性或异源性,异源性是指出现正常情况下生殖道不具有的组织，如软骨肉瘤、似于子宫内膜间质肉瘤、纤维肉瘤或平滑肌肉瘤(与苗勒管系统同源)。同一肉瘤中可含单一或多种肉瘤成分,文献调查分析表明异源性癌肉瘤较同源性多见[3]。该瘤多发生于绝经后的妇女，平均发病年龄66.6岁[4]。临床多以消化道症状起病，主要表现为食欲不振，腹胀、下腹痛、腹部包块、腹水、贫血、膀胱及直肠压迫症状，部分病例有阴道异常出血和排液等。术前诊断困难，超声、CT及MRI的图像表现均无特异性。诊断时85%以上病人已有卵巢外扩散，文献中10%病例可双侧发生。Eichhorn等研究发现，卵巢的恶性中胚叶混合瘤恶性程度比发生在子宫、输卵管更大，更易发生血道转移，在转移的恶性中胚叶混合瘤中以异源性为主，表明异源性恶性中胚叶混合瘤比同源性恶性程度更高，侵袭性更强，转移更快[5]。大体上肿瘤外观呈椭圆型、结节状，多无完整包膜，一般体积较大，平均直径在15-20cm，切面多为实性或囊实性，常伴有不同程度的出血坏死。实性区呈灰黄色，因出血还可呈棕色，切面质地细腻呈鱼肉样，囊性区内可见息肉样突起并含有血性液体。肿瘤中如有软骨或骨等异源性成分时则部分瘤体质地坚硬，有沙砾感。本2例组织学显示，肿瘤细胞具有明确的恶性上皮和间质的双重结构，相互间未见移行。在肉瘤的背景上出现腺样癌巢，腺管形成明显，似宫内膜腺癌或呈浆液性癌的组织像。肉瘤区瘤细胞呈梭形，细胞排列成束状，似纤维细胞，瘤细胞异型明显，核分裂象多见。免疫表型显示2例肿瘤中的上皮成分均表达AE1/AE3和EMA，Vimentin、Desmin、S-100均为阴性。间叶成分弥漫表达Vimentin，而AE1/AE3、EMA、Desmin、S-100均为阴性。网状纤维染色显示上皮区域网状纤维缺乏。本2例恶性上皮成分形态上分别以宫内膜样癌和浆液性癌的细胞特征为主，恶性间叶成分均为纤维肉瘤，瘤组织成分符合同源性。

3.2鉴别诊断主要应与不成熟性畸胎瘤、有异源性成分的支持-睾丸型间质瘤和分化差的癌及肉瘤样癌区别[6]。①不成熟性畸胎瘤：本瘤多发于儿童及年轻妇女，老年人少见，肿瘤内除中胚层外，还有神经外胚叶成分，恶性上皮成分可形成胚胎性组织结构。恶性中胚叶混合瘤多发生于老年人，主要为苗勒管上皮成分和中胚叶成分，缺乏神经及其他生殖细胞成分。②有异源性成分的支持-睾丸型间质瘤：该瘤常发生于较年轻的病人，常含有上皮、软骨及横纹肌成分，异源性的肉瘤成分的异型性较恶性中胚叶混合瘤小，可伴有男性化的临床表现。③分化差的癌及肉瘤样癌：利用免疫组化及网状纤维染色可轻松鉴别，分化差的癌及肉瘤样癌通常均能表达AE1/AE3和EMA等上皮性标记物，而Vimentin则阴性，网状纤维染色常显示网状纤维缺乏。④非特殊性软组织肉瘤：纤维、平滑肌、横纹肌等软组织肉瘤均可发生于卵巢，多因取材不够，未查见上皮成分而表现为单一的肉瘤成分而误诊，规范取材、不同部位多处取材，可有效避免误诊。肉瘤来源的鉴别可通过免疫组化标记明确诊断。

3.3治疗与预后恶性中胚叶混合瘤由于临床少见，故尚未形成规范的标准治疗方案。目前对其治疗仍沿用卵巢上皮性癌的治疗方式即以手术为主的综合治疗，手术原则同卵巢上皮性癌的肿瘤细胞减灭术，手术尽量做到无肉眼残余肿瘤[7]。恶性中胚叶混合瘤是一类较卵巢上皮性癌恶性程度更高的肿瘤,病程进展快，预后差、生存时间短。患者的临床分期和满意的瘤细胞减灭术是影响患者预后的最重要因素。可疑患者腹部和盆腔超声、CT等影像学检查，对早期诊断，早期治疗，降低分期，改善患者的预后有较大的帮助。本组2例卵巢恶性中胚叶混合瘤临床治疗均采用手术切除的综合治疗，例1患者随访1年2个月后去世，例2随访5个月健在。

参考文献

[1]MullinsME,ChaoS,OchoaER,etal.Ovariancarcinosarcoma[J].AmJRoentgenol,2001,177(1):130.

[2]ZorzouMP,MarkakiS,RodolakisA,etal.Clinicopathologicalfeaturesofovariancarcinosarcomas:asingleinstitutionexperience[J].GynecolOncol,2005,96(1):136-142.

[3]HarrisMA,DelapLM,SenguptaPS,etal.Carcinosarcomaoftheovary[J].BrJCancer,2003,88(5):654-657.

[4]BrownE,StewartM,RyeT,etal.Carcinosarcomaoftheovary:19yearsofprospectivedatafromasinglecenter.Cancer,2004,100(10):2148-2153.

[5]陈忠年.妇产科病理学[M].上海：上海医科大学出版社，1996：169-178.

[6]张建民.卵巢病理学[M].南昌：江西科学技术出版社，2004.9：267-270.

[7]崔红梅，穆荣肖卵巢癌肉瘤研究进展[J]．国外医学妇产科学分册，2007．34(5)．336-338．