急性阑尾炎误诊20例教训再分析

石顺祥郝强刘奉顺陈敬根李先锋

石顺祥郝强刘奉顺陈敬根李先锋(湖北十堰市郧西县人民医院普外科十堰442600)

【摘要】目的：再分析急性阑尾炎误诊原因，探讨减少误诊的方法和措施。方法：对我院2005年1月～2010年6月共施行急性阑尾手术1163例中误诊20例进行回顾分析。结果：20例术中和病理证实有消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，结肠癌，腹部外伤性疾病等。结论：病史采集不足，腹部体征常握不准确，缺乏必要的辅助检查和病情的动态观察，诊断思维和方法偏差等是误诊的主要原因。对每一病例术前认真分析症状体征的特点，作好鉴别诊断，掌握好临床诊断思维原则和方法，才能减少和避免误诊。

【关键词】急性阑尾炎；误诊；原因再分析

【中图分类号】R512.8【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0184-02

急性阑尾炎是外科常见的急腹症，尽管现代外科的医师技术提高和辅助检查的完善，临床诊断也经常强调如何减少和避免误诊，但是误诊病例仍屡见不鲜，经常是阑尾炎被误诊为其他疾病，但是反之亦然，特别是进行阑尾切除时发现诊断有误，导致手术医师们措手不及，进一步处理有一定的困难，同时也给病人带来更多的痛苦和增加了经济负担。我院2000年6月～2010年6月共实施急性阑尾炎手术误诊了20例，值得医师再次高度重视和防范，现报告如下：

1临床资料和方法

1.1一般资料：本组患者共17例，男13例，女7例，年龄5-65岁，平均41.3岁。入院至手术时间为4～48小时，平均9.4小时。

1.2诊断方法及治疗过程：根据临床表现和体征，再加上必要的辅助检查（腹部彩超、CT等），诊断多无困难。但是本组20例病人入院后诊断急性阑尾炎，有5例是观察治疗后（最长者48小时），最后诊断急性阑尾炎。所有的病人术前诊断是比较“明确”的，以阑尾切除进腹，并且手术切口多选择的是阑尾手术切口：麦氏切口和右下腹直肌旁直切口。

1.3术中诊断及术后病理诊断，胃十二指肠球部溃疡穿孔2例，急性胰腺炎2例，急性胆囊炎1例，大网膜扭转坏死1例，克隆氏病1例，右侧输卵管妊娠破裂出血2例，肠粘连梗阻1例，右半结肠癌3例，腹主动脉破裂出血1例，原发性腹膜炎l例，肠系膜淋巴结炎2例，卵巢囊肿及扭转1例，直肠外伤穿孔1例（聋哑人），小儿（5岁）肠套叠1例。

2结果

1例因克隆氏病术后肠漏，3例结肠癌有2例在1年内复发，直肠外伤造瘘后过二期再次手术，其余病经人过手术中正确处理愈后良好。

3讨论

阑尾炎虽然是外科常见病，但至今部分基层外科医生对本病的病因、发病机理认识不足，错误认为阑尾炎是一个简单的病变，对其复杂多变的一面知之甚少，是造成误诊误治的根本原因［1］。通过对本组病例分析误诊的原因有：①病史采集时遗漏了重要的诊断线索，胃、十二指肠溃疡穿孔术前反复发作的上腹痛病史，大网膜扭转、直肠损伤穿孔的外伤史，结肠癌的慢性腹痛和大便性况改变，输卵管妊娠的停经史。当然临床上也有病史不明确的现象，如本组中克隆氏病1例、腹主动脉破裂出血1例，原发性腹膜炎l例，肠系膜淋巴结炎2例，儿（5岁）肠套叠1例。②体格检查不仔细和全面，只意局部没有注意整个腹部体征，只进行了触诊而没有结合视、叩、听诊。只注意到非重点而忽视的重点，否则部分病人是不会误诊的。本组中腹主动脉瘤破裂出血、直肠外伤、右半结肠癌、肠粘连梗阻的误诊就属于这种情况。③术前缺乏必要的辅助检查；如腹部彩超和CT就可以发现或明确胰腺炎、主动脉瘤破裂、卵巢囊肿的诊断。纤维胃肠镜可以明确或者发现溃疡病、结肠癌、克隆氏病的诊断或线索。④诊断思维偏差是误诊的最重要原因，忽视了动态的原则观察的原则。部分病人手术仓促，没有进行必要的病情观察，本组中肠系膜淋巴结炎，克隆氏病，原发性腹膜炎经过观察和监测是可以排除急性阑尾炎的诊断而避免手术。还有是由于诊断时先入为主，主观臆断，某个经验和印象占据了思维的主导地位，使判断偏离了疾病的本质［2］。

避免和减少急性阑尾炎误诊方法和措施，很多学者提出了很多和很好的观点，作者根据本组病例的教训提出以下建议。①作为临床医生要认真对待包括阑尾炎在内的每一例病人，对入院时的症状和体征要全面细致分析，避免一叶障目，阻碍对疾病本质的认识。加强专业知识的学习，提高临床诊疗水平，掌握急性阑尾炎病理和生理变化的规律，认识病人表现的一般和特殊性，为准确诊断阑尾炎打好坚实的理论基础。②强调和重视鉴别诊断的重要性，完善常规和对鉴别诊断有意义的相关辅助检查。对急性右下腹疼痛的患者除了要和常见疾病如泌尿系、妇科等疾患相鉴别，还要和少见疾患如结肠肿瘤，慢性炎性肠病，出血坏死性肠炎等相鉴别。再如小儿必须和肠系膜淋巴炎，肠套叠等鉴别。③诊断思维缜密，不要把急性阑尾炎的诊断简单化。尊循循证医学，不要凭经验和印象作为诊断依据。④鉴于目前急性阑尾炎诊断主要手段仍是靠临床医师分析和判断，固对高度怀疑但是证据不十分充分的患者，多多请教上级医师，集中智慧，减少误诊。⑤手术前再认真整理一次诊断程序和诊断思维过程，排除纰漏，努力提高诊断准确性，避免因诊断急性阑尾炎而进行不必要的手术，给病人增加痛苦。

参考文献

[1]欧阳植庭，欧阳洋.阑尾炎误诊误治的反思.JournalofChinesePhysician.2005，Vol7，No12，1694

[2]陈文彬，潘祥林.诊断疾病的步骤和临床思维方法.诊断学.第六版.人民卫生出版社，579-581